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Descolamento prematuro de placenta (DPP) grau III — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Gestante 35 anos, G4P3A0, IG 36 semanas, chega à emergência com dor abdominal súbita e intensa, sangramento vaginal escuro e hipertonia uterina. PA 90x60 mmHg, FC 128bpm, FR 26irpm, SpO2 94%, Glasgow 14. Abdome em tábua, útero lenhoso. BCF inaudível ao sonar. Toque: colo 3cm, bolsa tensa com líquido sanguinolento. Hb 7,8 g/dL, plaquetas 95.000/mm³, fibrinogênio 120 mg/dL, TP 18s, TTPa 42s. Relata uso de cocaína há 3 horas.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Gestante de 36 semanas, usuária recente de cocaína, apresentando quadro clássico de abdome agudo hemorrágico obstétrico com choque hipovolêmico (PA 90x60, FC 128), hipertonia uterina ("útero lenhoso") e óbito fetal. Os exames laboratoriais evidenciam anemia aguda e Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) instalada (plaquetopenia, hipofibrinogenemia e alargamento de TP/TTPa).

Hipótese Diagnóstica Principal

Descolamento Prematuro da Placenta (DPP) Grau III (com óbito fetal) complicado com CIVD — Confiança: 99%

  • Justificativa: A tríade de dor abdominal súbita, sangramento vaginal escuro e hipertonia uterina no 3º trimestre é patognomônica. O uso de cocaína é um gatilho clássico devido ao vasoespasmo placentário severo. A CIVD é a complicação sistêmica mais temida do DPP, causada pela infusão maciça de tromboplastina tecidual na circulação materna.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Ruptura Uterina10%Choque, dor súbita, óbito fetalÚtero lenhoso/hipertonia (na ruptura há cessação das contrações e perda da apresentação fetal)
    2Placenta Prévia5%Sangramento no 3º trimestreSangramento escuro com dor e hipertonia (placenta prévia cursa com sangramento vermelho vivo e indolor)
    3Vasa Prévia1%Sangramento vaginal, óbito fetalSangramento é de origem fetal, indolor, sem hipertonia uterina ou CIVD materna
    Não Esqueça: A presença de Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária) é altamente provável neste cenário, o que predispõe a atonia uterina grave e hemorragia pós-parto refratária após a extração fetal.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • O diagnóstico de DPP é EMINENTEMENTE CLÍNICO.
  • ⚠️ ALERTA: NUNCA retarde a conduta para solicitar ultrassonografia (USG) em caso de DPP com instabilidade hemodinâmica ou óbito fetal.

    • Exames Complementares (Controle Evolutivo)

    Imediatos (beira-leito): Gasometria arterial com lactato, tipagem sanguínea (ABO/Rh) e prova cruzada, tromboelastograma (ROTEM/TEG) se disponível.

    Laboratoriais: O painel já colhido confirma CIVD. Será necessário controle seriado a cada 1-2 horas durante a ressuscitação.

    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Acionar Protocolo de Transfusão Maciça (PTM): Solicitar imediatamente proporção 1:1:1 (Concentrado de Hemácias : Plasma Fresco : Plaquetas) + Crioprecipitado.
  • MOV e Acessos: Monitorização contínua, O₂ sob máscara não reinalante (10-15 L/min). Obter dois acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G).
  • Sondagem Vesical de Demora (SVD): Para controle rigoroso de débito urinário (meta > 0,5 mL/kg/h).
  • AMNIOTOMIA IMEDIATA: Romper a bolsa (já que o colo tem 3cm e bolsa está tensa). Isso reduz a pressão intra-amniótica, diminui a passagem de tromboplastina para a circulação materna (freando a CIVD) e acelera o trabalho de parto.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-30 min)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Ácido Tranexâmico (Transamin®)1 g (4 ampolas de 250mg/5mL)IVDiluir em 100 mL de SF 0,9%Infundir em 10 minAdministrar o mais rápido possível (ideal < 3h do início do sangramento).
    Cristaloides (Ringer Lactato)500 - 1000 mLIVDiretoBolus rápidoNão exceder 1-2L para evitar hemodiluição e piora da CIVD. Priorizar sangue.
    Crioprecipitado10 a 15 UnidadesIVDiretoCorrer rápidoFibrinogênio atual é 120 mg/dL (Meta na gestante com hemorragia é > 150-200 mg/dL).
    Plasma Fresco Congelado (PFC)15 mL/kgIVDiretoCorrer rápidoIndicado pelo alargamento de TP/TTPa.

    Estratégia Definitiva

  • Resolução da Gestação (Parto): É o único tratamento definitivo para o DPP e para a CIVD.
  • Via de Parto:
  • *Regra geral:* Com feto morto, prefere-se a via vaginal.
  • *Neste caso específico:* A paciente encontra-se em choque hemorrágico e CIVD instalada, com colo de apenas 3cm (trabalho de parto não iminente). A indicação absoluta é CESARIANA DE URGÊNCIA (Laparotomia Exploradora) para salvamento materno.
  • Prevenção/Tratamento de Atonia Uterina (Pós-Extração Fetal):

    • 1. Ocitocina (Syntocinon® amp 5 UI/mL): 5 UI IV lento (em 3 min) + 20 a 40 UI diluídos em 500 mL de SF 0,9% a 250 mL/h.

    2. Misoprostol (Prostokos® comp 200 mcg): 800 mcg via Retal (4 comprimidos). Evitar via vaginal devido ao sangramento.

    3. *Contraindicação:* Metilergometrina (Methergin®) deve ser evitada devido ao uso recente de cocaína (risco de crise hipertensiva severa e vasoespasmo coronariano por sinergismo adrenérgico/ergotamínico).

  • Plano B Cirúrgico: Se atonia refratária (Útero de Couvelaire não responsivo), proceder com suturas compressivas (B-Lynch), ligadura de artérias uterinas/hipogástricas ou Histerectomia Subtotal Puerperal (damage control).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: PAM > 65 mmHg, reversão da taquicardia, sangramento vaginal/cirúrgico controlado, débito urinário > 0,5 mL/kg/h, Fibrinogênio > 150 mg/dL.
  • Sinais de falha: Sangramento difuso em lençol (sinal de CIVD não controlada), necessidade de drogas vasoativas.
  • Escalonamento: Se choque refratário à reposição volêmica inicial, iniciar Noradrenalina para manter PAM > 65 mmHg enquanto o controle do foco (cirurgia) é realizado.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A CIVD no DPP é um processo de consumo contínuo. Enquanto o útero não for esvaziado, a coagulopatia não será revertida, independentemente da quantidade de hemocomponentes transfundidos.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: O uso de cocaína contraindica o uso de betabloqueadores isolados (se a paciente fizesse pico hipertensivo) e alcaloides do ergot (Metilergometrina) no pós-parto.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Centro Cirúrgico IMEDIATO, seguido de internação em UTI Materna.
  • Especialista: Acionar imediatamente Obstetrícia, Anestesiologia e Banco de Sangue.
  • Reavaliação: Controle laboratorial (Hemograma, Coagulograma, Fibrinogênio, Lactato, Cálcio Iônico) a cada 2 horas na UTI até estabilização da CIVD. Repor Cálcio se cálcio iônico < 1,1 mmol/L (comum na transfusão maciça devido ao citrato).

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Descolamento prematuro de placenta (DPP) grau III

    Diferenciais esperados:
    • Rotura uterina
    • Placenta prévia com sangramento
    • Coagulopatia de consumo

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: