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Dissecção aguda de aorta Stanford tipo A (DeBakey I) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem de 67 anos, HAS mal controlada, dor torácica retroesternal súbita e lancinante irradiando para dorso há 1 hora. PA 200/110 em MSD e 150/80 em MSE (diferencial >20mmHg). Angio-TC de aorta mostra flap intimal na aorta ascendente estendendo-se até aorta descendente, com luz verdadeira comprimida e falsa luz ampla. Derrame pericárdico de 12mm. FC 95, FR 22.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente masculino, 67 anos, hipertenso mal controlado, apresentando dor torácica transfixante de início súbito há 1 hora, associada a assimetria pressórica grave (>20mmHg). Angio-TC confirma dissecção de aorta tipo A de Stanford com compressão de luz verdadeira e derrame pericárdico de 12mm. Trata-se de uma emergência cardiovascular catastrófica com risco iminente de morte por tamponamento cardíaco ou ruptura livre.

Hipótese Diagnóstica Principal

Dissecção Aguda de Aorta Tipo A de Stanford (DeBakey I) com Derrame Pericárdico — Confiança: 100%

  • Justificativa: O diagnóstico já está confirmado pela Angio-TC. A apresentação clínica é clássica (dor lancinante, assimetria de pulsos/PA). O achado de derrame pericárdico de 12mm é um sinal de extrema gravidade, indicando transudação ou sangramento retrógrado para o saco pericárdico, prenunciando tamponamento cardíaco e ruptura.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Embora o diagnóstico esteja confirmado por imagem, as seguintes condições podem coexistir ou mimetizar complicações agudas neste cenário:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1IAMCSST Concomitante40%Dissecção pode acometer óstios coronarianos (geralmente coronária direita, causando IAM inferior).Ausência de relato de ECG até o momento.
    2Isquemia Mesentérica/Renal30%Flap se estende à aorta descendente; luz verdadeira comprimida.Ausência de dor abdominal relatada, mas deve ser ativamente investigada.
    3Tamponamento Cardíaco80%Derrame pericárdico de 12mm na TC.Necessita de confirmação ecocardiográfica de restrição diastólica.
    Não Esqueça: A dissecção pode ocluir a artéria inominada ou carótida comum esquerda, causando AVC isquêmico agudo concomitante. Avalie o status neurológico (Glasgow e déficit focal).

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Aortic Dissection Detection Risk Score (ADD-RS): 3 pontos (Alto Risco - Condição de alto risco + Característica da dor + Anormalidade de pulso/PA).

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Ecocardiograma Point-of-Care (POCUS): Mandatório IMEDIATO para avaliar o derrame pericárdico (buscar colapso diastólico de VD, colapso sistólico de AD, VCI pletórica).
  • ECG de 12 derivações: Descartar IAMCSST concomitante por acometimento ostial.

    • Laboratoriais:

  • Hemograma completo, Coagulograma, Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada (reserva de concentrado de hemácias), Função renal (Ureia/Creatinina), Troponina, Lactato arterial, Gasometria arterial.

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • SALA VERMELHA imediata.
  • Acionamento Cirúrgico: Ligar IMEDIATAMENTE para a equipe de Cirurgia Cardiovascular. O tratamento definitivo é cirúrgico e tempo-dependente.
  • MOV: Monitorização contínua (ECG 5 vias), O₂ suplementar apenas se SpO₂ < 94%.
  • Acessos: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G).
  • Monitorização Invasiva: Instalação de Linha Arterial (PAI) imediata. *Atenção: Instalar no membro com a MAIOR pressão arterial (neste caso, MSD) ou via femoral.*
  • Sondagem Vesical de Demora (SVD): Para controle rigoroso de débito urinário (alvo > 0,5 mL/kg/h).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    Objetivo (Terapia Anti-impulso): Reduzir o estresse de cisalhamento (dP/dt).

    Metas: FC < 60 bpm e PAS entre 100-120 mmHg em até 20 minutos.

    *REGRA DE OURO: O bloqueio beta-adrenérgico DEVE preceder a vasodilatação para evitar taquicardia reflexa que piora a dissecção.*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª Linha (FC): Esmolol (Brevibloc®)Ataque: 500 mcg/kg.<br>Manut: 50-200 mcg/kg/minIVAmpola 10mg/mL (10mL). Fazer puro ou diluído.Ataque em 1 min. Manutenção contínua.Meia-vida curtíssima (9 min). Ideal se houver instabilidade.
    *Alternativa (FC):* Metoprolol (Seloken®)5 mg a cada 5 min (Máx: 15 mg)IVAmpola 5mg/5mL. Não diluir.Infundir cada dose em 2 min.Mais disponível. Se FC atingir meta, manter VO se possível, ou transição.
    1ª Linha (PA): Nitroprussiato de Sódio (Nipride®)0,3 a 0,5 mcg/kg/min (titular até PAS 100-120)IVAmp 50mg/2mL. Diluir em 250mL SG 5% (Conc: 200 mcg/mL).Bomba de Infusão Contínua (BIC).Proteger da luz (equipo fotossensível). SÓ INICIAR APÓS FC < 60.
    Analgesia: Morfina (Dimorf®)2 a 4 mgIVAmp 10mg/1mL. Diluir em 9mL AD (Fica 1mg/mL).Lento (2-3 min).Controle da dor é crucial para reduzir tônus simpático.

    Estratégia Definitiva

  • Cirurgia Aberta de Emergência: Troca da aorta ascendente (com ou sem troca valvar aórtica/reimplante de coronárias).
  • Critérios de indicação: Todo paciente com Dissecção Tipo A de Stanford tem indicação cirúrgica de emergência, exceto se comorbidades proibitivas ou lesão neurológica irreversível já estabelecida.
  • Manejo do Derrame Pericárdico (ALERTA MÁXIMO):
  • NÃO realize pericardiocentese de alívio rotineiramente. A drenagem do pericárdio reduz a pressão intrapericárdica, o que pode aumentar o gradiente de pressão transmural da aorta e precipitar ruptura aórtica catastrófica e exsanguinação.
  • *Exceção (Plano B):* Se o paciente evoluir para Parada Cardiorrespiratória (AESP) ou choque obstrutivo refratário pré-operatório imediato, pode-se drenar *apenas o volume mínimo necessário* (ex: 10-20 mL) para restaurar o débito cardíaco como ponte para a toracotomia.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Dor controlada, FC < 60 bpm, PAS < 120 mmHg, débito urinário preservado, ausência de novos déficits neurológicos.
  • Sinais de falha/piora: Hipotensão súbita (sugere ruptura ou tamponamento), alteração do nível de consciência, anúria, isquemia de membros.
  • Escalonamento: Se refratariedade ao Nitroprussiato, considerar associação com Clevidipina ou Nicardipina (se disponíveis).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A mortalidade da dissecção tipo A não operada aumenta em 1% a 2% por hora nas primeiras 48 horas.
  • ⚠️ CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: Heparina, AAS, Clopidogrel, Ticagrelor ou Trombolíticos são estritamente contraindicados. Se o paciente recebeu AAS na triagem por suspeita de IAM, comunique o cirurgião e o banco de sangue imediatamente.
  • ⚠️ INTERAÇÃO/SEQUÊNCIA: Nunca inicie Nitroprussiato antes de garantir o bloqueio beta (FC < 60). A vasodilatação isolada aumenta a força de contração ventricular (dP/dt) e propaga a dissecção.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Transferência imediata para o Centro Cirúrgico (ou UTI Cardiovascular se aguardando sala, sob monitorização intensiva).
  • Especialista: Cirurgia Cardiovascular e Anestesiologia.
  • Reavaliação: Contínua (minuto a minuto) da PAI, nível de consciência e perfusão periférica até a indução anestésica.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), como os guidelines da AHA/ACC e ESC para Doenças da Aorta, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Dissecção aguda de aorta Stanford tipo A (DeBakey I)

    Diferenciais esperados:
    • Síndrome coronariana aguda
    • TEP maciço
    • Ruptura esofágica (Boerhaave)

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: