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Dissecção aguda de aorta tipo A (DeBakey I ou II) com insuficiência aórtica aguda — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 38 anos, tabagista 20 maços-ano, sem comorbidades, dá entrada no PS com dor torácica retroesternal intensa, de início súbito há 3 horas, tipo rasgante, irradiando para dorso. PA em MSD 180x110, PA em MSE 130x80 (diferença >30 mmHg). FC 100, FR 22, SpO2 96%, Glasgow 15. Sopro diastólico em foco aórtico (novo). D-dímero 8.500. Troponina negativa. Rx tórax com alargamento mediastinal. Solicitando angioTC.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente masculino, 38 anos, tabagista, apresentando quadro clássico de dor torácica "rasgante" com irradiação para dorso, associada a assimetria pressórica grave (>30 mmHg), sopro diastólico aórtico novo, D-dímero elevadíssimo e alargamento mediastinal. O quadro é altamente sugestivo de emergência aórtica catastrófica.

Hipótese Diagnóstica Principal

Dissecção Aguda de Aorta (Provável Stanford Tipo A) — Confiança: 99%

  • Justificativa: A tríade clássica de dor torácica/dorsal de início súbito e caráter rasgante, assimetria de pulsos/PA e alargamento de mediastino sela o diagnóstico clínico. O sopro diastólico aórtico novo indica insuficiência aórtica aguda, sugerindo fortemente o acometimento da raiz da aorta/aorta ascendente (Classificação de Stanford A).
  • Score ADD-RS (Aortic Dissection Detection Risk Score): O paciente possui 2 pontos (condição de alto risco: dor de início súbito/rasgante + exame físico de alto risco: assimetria de PA e sopro aórtico). ADD-RS ≥ 1 associado a D-dímero positivo torna o diagnóstico praticamente certo até prova em contrário.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1IAM com Supra de ST10%Dor torácica intensa, sudorese, taquicardia.Troponina negativa, dor rasgante, assimetria de PA, sopro novo. *(Nota: Pode coexistir se a dissecção ocluir o óstio coronariano direito).*
    2Tromboembolismo Pulmonar (TEP)5%Dor torácica, taquicardia, D-dímero > 8.000.Assimetria pressórica, sopro aórtico, alargamento mediastinal.
    3Síndrome de Boerhaave (Ruptura Esofágica)2%Dor torácica súbita, alargamento mediastinal.Ausência de vômitos prévios, presença de assimetria de PA e sopro aórtico.
    Não Esqueça: Tamponamento Cardíaco secundário à dissecção. A ruptura da aorta para o saco pericárdico é a principal causa de morte imediata nestes pacientes. Deve ser ativamente descartado com USG beira-leito.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Quadro clínico de altíssima probabilidade (ADD-RS = 2). A prioridade absoluta é o controle hemodinâmico enquanto se aguarda a imagem.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • USG-POC (Ecocardiograma focado): Avaliar janela paraesternal longa (buscar derrame pericárdico/tamponamento e disfunção da valva aórtica) e janela supraesternal (buscar *flap* intimal na croça da aorta).
  • ECG de 12 derivações: Para descartar IAM com supra de ST concomitante (especialmente parede inferior, por oclusão do óstio da coronária direita pelo *flap*).

    • Imagem:

  • AngioTC de Aorta (Tórax e Abdome): *Padrão-ouro.* Já solicitada. Confirmará o diagnóstico, a extensão do *flap* intimal, o acometimento de ramos viscerais/cerebrais e classificará em Stanford A ou B.

    • Conduta Terapêutica

    [Ver Protocolo: Diretrizes AHA/ACC para Doença Aórtica](protocol:acls-protocols)

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Sala Vermelha IMEDIATA.
  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, O₂ suplementar apenas se SpO₂ < 94%.
  • Acessos: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (18G ou 16G).
  • Monitorização Invasiva: Instalar Linha Arterial (PAI) no membro com a MAIOR pressão arterial (neste caso, MSD) para monitoramento contínuo.
  • Sondagem Vesical de Demora (SVD): Para controle rigoroso de débito urinário (alvo > 0,5 mL/kg/h).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    OBJETIVO HEMODINÂMICO ESTRITO: Reduzir o estresse de cisalhamento (dP/dt) na parede da aorta.

    Metas: FC < 60 bpm e PAS entre 100-120 mmHg.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1. Metoprolol (Seloken®)5 mgIVAmpola 5mg/5mL. Fazer puro.Bolus lento (1-2 min)Repetir a cada 5 min até FC < 60 bpm (Dose máx: 15mg). Fazer ANTES do vasodilatador.
    2. Nitroprussiato de Sódio (Nipride®)0,25 a 0,5 mcg/kg/minIV1 amp (50mg/2mL) + 250mL SG 5% (Conc: 200 mcg/mL)Bomba de Infusão ContínuaIniciar APÓS betabloqueio. Titular a cada 3-5 min até PAS 100-120 mmHg. Proteger da luz.
    3. Morfina (Dimorf®)2 a 4 mgIVAmp 10mg/1mL. Diluir 1mL em 9mL AD (Conc: 1mg/mL)Bolus lentoControle rigoroso da dor é essencial para reduzir o tônus simpático.

    Estratégia Definitiva

  • Acionamento Imediato da Cirurgia Cardiovascular: Não aguarde o laudo oficial do radiologista se as imagens da TC já estiverem no sistema.
  • Se Stanford A (Acomete Aorta Ascendente): Indicação de Cirurgia Aberta de Emergência (troca da raiz da aorta/tubo valvulado). A mortalidade aumenta 1-2% a cada hora sem cirurgia.
  • Se Stanford B (Apenas Aorta Descendente): Tratamento clínico inicial em UTI (controle rigoroso de PA e FC), exceto se houver complicações (isquemia mesentérica, renal, de membros, ou dor refratária), que indicam tratamento endovascular (TEVAR). *Nota: O sopro aórtico neste paciente torna Stanford B improvável.*

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Redução da dor (escala < 3/10), FC mantida < 60 bpm, PAS mantida entre 100-120 mmHg, débito urinário preservado, nível de consciência normal.
  • Sinais de falha/piora (Red Flags):
  • Hipotensão súbita (pensar em tamponamento cardíaco ou ruptura livre).
  • Rebaixamento do nível de consciência ou déficits focais (extensão da dissecção para as carótidas).
  • Dor abdominal intensa (isquemia mesentérica).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO ABSOLUTO: NUNCA inicie o vasodilatador (Nitroprussiato) antes de garantir o betabloqueio adequado (FC < 60). A vasodilatação isolada causa taquicardia reflexa, aumentando a força de contração ventricular (dP/dt) e acelerando a propagação da dissecção.
  • ⚠️ CONTRAINDICAÇÃO: É estritamente contraindicado o uso de AAS, Clopidogrel, Ticagrelor ou Heparina neste momento, mesmo que o ECG mostre alterações isquêmicas (que podem ser secundárias à dissecção).
  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A dissecção tipo A tem mortalidade de 50% nas primeiras 48 horas se não operada. O tempo é músculo, cérebro e vida.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Transferência direta da Sala Vermelha para o Centro Cirúrgico (se confirmado Stanford A) ou UTI Cardiovascular.
  • Especialista: Cirurgia Cardiovascular e Cirurgia Endovascular devem ser acionadas imediatamente.
  • Reavaliação: Sinais vitais a cada 5 minutos durante a titulação das drogas vasoativas; avaliação neurológica e de pulsos periféricos a cada 15 minutos.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Dissecção aguda de aorta tipo A (DeBakey I ou II) com insuficiência aórtica aguda

    Diferenciais esperados:
    • IAMCSST de parede inferior
    • TEP maciço
    • Ruptura esofágica (Boerhaave)

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: