Dissecção aórtica tipo B (DeBakey III) complicada com malperfusão de membros inferiores — indicação de intervenção endovascular urgente — Caso Especialista
Apresentação Clínica
Paciente masculino, 52 anos, biótipo marfanóide (alto, magro, aracnodactilia), HAS em uso de losartana 100mg/d, chega ao PS com dor torácica aguda interescapular que migrou para região lombar em 2 horas. PA em MSD 180x100, PA em MSE 175x95 (sem diferença significativa nos MMSS, mas PA em MMII indetectável bilateral). FC 90, FR 22, SpO2 96%, T 36.5°C, Glasgow 15. Pulsos femorais ausentes bilateralmente. Dor isquêmica em MMII. AngioTC: dissecção tipo B (DeBakey III) com flap intimal da aorta descendente se estendendo até bifurcação ilíaca, com malperfusão de MMII.
Síntese do Caso
Paciente masculino, 52 anos, fenótipo marfanóide, hipertenso, apresentando dor torácica migratória e emergência hipertensiva. AngioTC confirma Dissecção de Aorta Tipo B de Stanford com extensão ilíaca e Síndrome de Má Perfusão (isquemia aguda de membros inferiores com pulsos femorais ausentes). Trata-se de uma emergência vascular crítica com indicação de intervenção imediata.
Hipótese Diagnóstica Principal
Dissecção de Aorta Tipo B (Stanford) Complicada — Confiança: 100%
Diagnósticos Diferenciais (Complicações a Descartar Imediatamente)
Como o diagnóstico primário está confirmado, o foco do *Rule Out* deve ser nas complicações letais associadas à extensão do *flap* intimal:
| # | Complicação | Confiança | Achados que Favorecem | Achados que Afastam |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Isquemia Mesentérica | 60% | Extensão do flap até bifurcação ilíaca (envolve óstios viscerais) | Ausência de dor abdominal difusa relatada (até o momento) |
| 2 | Lesão Renal Aguda | 50% | Flap na aorta descendente abdominal | Necessita de exames laboratoriais e controle de diurese |
| 3 | Dissecção Retrógrada (Tipo A) | 10% | Risco inerente à dissecção | AngioTC inicial não demonstrou acometimento ascendente |
Não Esqueça: A isquemia prolongada de MMII gera Rabdomiólise e Síndrome de Reperfusão (hipercalemia letal e acidose) após a correção cirúrgica.
Confirmação Diagnóstica e Avaliação de Danos
Exames Complementares (Prioridade Máxima)
Imediatos (beira-leito):
Laboratoriais (Pedido Gerado no Sistema):
Conduta Terapêutica (Sequência Temporal)
1. Medidas Imediatas (Tempo 0)
2. Medicações Iniciais (Terapia Anti-Impulso)
Meta: Reduzir o estresse de cisalhamento (dP/dt). Alvo: FC < 60 bpm e PAS 100-120 mmHg em até 20 minutos.
*Regra de Ouro: NUNCA inicie vasodilatador antes do betabloqueador.*
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| 1º. Esmolol (Brevibloc®) | Bolus: 500 mcg/kg<br>Manutenção: 50 a 200 mcg/kg/min | IV | Ampola 250mg/10mL. Diluir 2 ampolas (500mg) em 230mL SG5% (Conc: 2mg/mL) | Bolus em 1 min. Infusão contínua. | 1ª Linha. Titular a cada 5 min até FC < 60. Meia-vida curtíssima (9 min). |
| *Alternativa:* Metoprolol (Seloken®) | 5 mg a cada 5 min (Máx: 15 mg) | IV | Ampola 5mg/5mL. Sem diluição. | Lento (1-2 min) | Usar se Esmolol indisponível. |
| 2º. Nitroprussiato de Sódio (Nipride®) | 0,3 a 0,5 mcg/kg/min (Máx: 10 mcg/kg/min) | IV | Ampola 50mg/2mL. Diluir em 250mL SG5% (Conc: 200 mcg/mL). Proteger da luz. | Infusão contínua em BIC. | Iniciar APÓS FC < 60 bpm. Titular para PAS 100-120 mmHg. |
| 3º. Morfina (Dimorf®) | 2 a 4 mg | IV | Diluir 1 ampola (10mg/1mL) em 9mL de AD. Fazer 2 a 4 mL. | A cada 5-15 min | O controle da dor reduz o tônus simpático e a PA. |
3. Estratégia Definitiva
4. Avaliação de Resposta
5. Alertas Críticos
Disposição e Acompanhamento
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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (AHA/ACC Guidelines for Aortic Disease) e EBM, não substituindo o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Dissecção aórtica tipo B (DeBakey III) complicada com malperfusão de membros inferiores — indicação de intervenção endovascular urgente
- Dissecção tipo A com extensão retrógrada
- Embolia em sela
- Trombose aortoilíaca aguda (Leriche agudo)