Distócia de ombros — Caso Residente

Síntese do Caso

Primigesta, 39 semanas, com feto macrossômico (peso estimado 4.200g) e antecedente de diabetes gestacional. Apresenta "sinal da tartaruga" no período expulsivo associado a bradicardia fetal aguda (80 bpm).

Diagnóstico

Distócia de Ombro — Confiança: 100%

Trata-se de uma emergência obstétrica extrema. A bradicardia fetal indica hipóxia aguda grave. O tempo é crítico para evitar encefalopatia hipóxico-isquêmica ou óbito fetal.

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Medidas Imediatas (Tempo 0)

Aja simultaneamente. O mnemônico internacional de referência é o HELPERR (Advanced Life Support in Obstetrics - ALSO).

1. H (Help) - Peça Ajuda Imediata:

2. PARE os puxos maternos: Orientar a paciente a parar de fazer força (o puxo piora a impactação).

3. PROIBIDO Pressão Fúndica (Manobra de Kristeller): Piora a impactação do ombro contra a sínfise púbica e aumenta o risco de ruptura uterina.

4. PROIBIDA Tração Excessiva: Não tracionar o polo cefálico, não fletir lateralmente o pescoço (alto risco de lesão do plexo braquial - Paralisia de Erb-Duchenne).

5. E (Episiotomy) - Avalie Episiotomia: A distócia é óssea, a episiotomia não resolve o problema, mas deve ser feita/ampliada se houver necessidade de espaço para introdução da mão do obstetra nas manobras internas.

6. Esvaziamento Vesical: Sondagem de alívio imediata se a bexiga estiver cheia.

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Sequência de Manobras (Estratégia Definitiva)

*Regra de Ouro: Dedique no máximo 30 a 60 segundos para cada manobra. Se falhar, passe imediatamente para a próxima.*

1ª Linha: Manobras Externas (L - Legs / P - Pressure)

Devem ser feitas simultaneamente. Resolvem até 70% dos casos.

* Manobra de McRoberts (L):

* Retirar travesseiros. Duas pessoas (uma de cada lado) realizam hiperflexão e abdução das coxas maternas contra o abdome.

* *Objetivo:* Retifica a lordose lombar e roda a sínfise púbica cefalicamente, liberando o ombro anterior.

* Pressão Suprapúbica / Manobra de Rubin I (P):

* Um assistente aplica pressão contínua ou intermitente (como em RCP) logo acima da sínfise púbica materna.

* A força deve ser direcionada para baixo e lateralmente (em direção à face/tórax fetal), visando aduzir e desimpactar o ombro anterior.

2ª Linha: Manobras Internas (E - Enter)

Se McRoberts + Pressão Suprapúbica falharem após 30-60s. Introduzir a mão na vagina (requer analgesia/anestesia se possível, mas não atrase a manobra).

* Manobra de Rubin II:

* Introduzir os dedos atrás do ombro anterior fetal e empurrar em direção ao tórax fetal (aduzir os ombros, diminuindo o diâmetro biacromial).

* Manobra de Woods (Saca-rolhas):

* Manter a mão do Rubin II. Introduzir a outra mão na face anterior do ombro posterior.

* Aplicar pressão para rodar o feto 180 graus (como um saca-rolhas), transformando o ombro posterior em anterior.

* Manobra de Woods Reverso:

* Se o Woods falhar, tentar rodar 180 graus no sentido inverso.

3ª Linha: Extração e Resgate (R - Remove / R - Roll)

* Extração do Braço Posterior (Manobra de Jacquemier / Barnum):

* Introduzir a mão até o braço posterior do feto. Seguir o úmero até o cotovelo.

* Fletir o cotovelo fetal e varrer o antebraço sobre o tórax fetal, exteriorizando a mão e o braço posterior.

* *Nota:* É a manobra interna mais eficaz, porém tem alto risco de fratura intencional ou acidental de úmero/clavícula (risco aceitável frente à mortalidade).

* Manobra de Gaskin (Roll - Quatro apoios):

* Colocar a paciente em posição de quatro apoios (gato). A gravidade e a mudança pélvica frequentemente desimpactam o ombro. (Pode ser difícil com analgesia peridural densa).

4ª Linha: Manobras de Exceção (Último Recurso)

Se todas as anteriores falharem e o tempo estiver se esgotando:

* Fratura Intencional da Clavícula (Cleidotomia): Pressionar a clavícula anterior contra o ramo púbico para fraturá-la e diminuir o diâmetro.

* Manobra de Zavanelli:

* Recolocação cefálica (empurrar a cabeça fetal de volta para o canal vaginal) seguida de Cesariana de Emergência.

* *Farmacologia necessária:* Exige relaxamento uterino imediato. Terbutalina 0,25 mg SC ou Nitroglicerina 50 a 200 mcg IV em bolus.

* Sinfisiotomia: Secção da sínfise púbica materna sob anestesia local (raramente realizada na obstetrícia moderna devido à alta morbidade materna, mas descrita em protocolos de salvamento).

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⚠️ ALERTAS DE TEMPO CRÍTICO E LIMITES

* Tempo Máximo Total: A janela de viabilidade antes de dano neurológico irreversível (encefalopatia hipóxico-isquêmica) ou óbito fetal é de 5 a 7 minutos a partir do desprendimento do polo cefálico.

* Tempo por Manobra: Máximo de 30 a 60 segundos por tentativa. Não insista em uma manobra que não gerou descida.

* Bradicardia Fetal (80 bpm): O feto já está em sofrimento agudo (compressão funicular/asfixia). A extração deve ser a mais rápida possível. Prepare a equipe de neonatologia para reanimação neonatal avançada (intubação, acesso umbilical, adrenalina) imediatamente após a extração.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ACOG/ALSO) e não substitui o julgamento clínico presencial.*