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Diverticulite aguda complicada Hinchey II (abscesso pericólico) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem de 63 anos, dor em FIE há 3 dias com piora progressiva, febre 38.5°C e distensão abdominal com peritonismo localizado. TC de abdome mostra espessamento da parede do sigmoide com múltiplos divertículos, borramento da gordura pericólica, coleção líquida extraluminal de 5cm adjacente ao sigmoide e pneumoperitônio localizado. Leucócitos 19.500. PA 105/65, FC 108, FR 22.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 63 anos apresentando quadro de abdome agudo inflamatório em FIE há 3 dias, associado a febre, peritonismo localizado e sinais de resposta inflamatória sistêmica (taquicardia, taquipneia, leucocitose). A TC de abdome confirma o diagnóstico de diverticulite aguda complicada com formação de abscesso pericólico de 5cm e pneumoperitônio bloqueado.

Hipótese Diagnóstica Principal

Diverticulite Aguda Complicada (Classificação de Hinchey Ib / II) com Sepse de Foco Abdominal — Confiança: 99%

Justificativa: A TC de abdome é o padrão-ouro e já define o diagnóstico. A presença de abscesso > 4cm (5cm no caso) adjacente ao cólon classifica o quadro como Hinchey Ib (ou Hinchey II se estendido à pelve). O pneumoperitônio localizado indica microperfuração bloqueada, sem peritonite difusa.

Critérios de Sepse (SSC 2021): Paciente apresenta disautonomia (FC 108, FR 22) e infecção confirmada, exigindo abertura imediata do protocolo de sepse.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Câncer Colorretal Perfurado	30%	Idade, espessamento colônico, perfuração bloqueada.	TC sugere doença diverticular primária, mas a diferenciação aguda é difícil.
2	Isquemia Mesentérica / Colite Isquêmica	10%	Idade, dor abdominal, taquicardia.	Padrão tomográfico clássico para diverticulite; ausência de falhas de enchimento vascular na TC.
3	Apendicite Aguda (Apresentação Atípica)	1%	Dor abdominal, febre, leucocitose.	TC confirmou o foco no cólon sigmoide (FIE).

Não Esqueça: A Neoplasia de Cólon subjacente mascarada pelo processo inflamatório agudo é uma "red flag" clássica. É mandatório realizar colonoscopia após a resolução do quadro agudo (6 a 8 semanas) para descartar malignidade.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

O diagnóstico anatômico já está confirmado pela TC de abdome. O foco agora é estratificar a gravidade sistêmica (Sepse).

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito): Gasometria arterial (para avaliação de lactato e distúrbio acidobásico), Glicemia capilar.

Laboratoriais: *Pedido gerado via sistema.*

Lactato arterial: Marcador de hipoperfusão tecidual (meta < 2 mmol/L).

Hemoculturas (2 pares): Coletar OBRIGATORIAMENTE antes da primeira dose de antibiótico.

PCR, Função Renal (Ureia/Creatinina) e Eletrólitos: Avaliação de disfunção orgânica (SOFA) e baseline.

Coagulograma (TAP/KTT): Preparo obrigatório para intervenção percutânea ou cirúrgica.

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Jejum Absoluto (NPO): Preparo para provável intervenção (drenagem/cirurgia).

MOV: Monitorização contínua (FC, PA, SpO2), O₂ suplementar se SpO₂ < 94%.

Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (18G ou 16G).

Ressuscitação Volêmica: Administrar Cristaloide (Ringer Lactato) 500 a 1000 mL IV em bolus. Reavaliar resposta hemodinâmica. Se lactato inicial > 2 mmol/L ou hipotensão franca, expandir para 30 mL/kg nas primeiras 3 horas (Protocolo SSC 2021).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

*Iniciar antibioticoterapia na primeira hora (Pacote de 1 hora da Sepse).*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1ª Linha (ATB 1): Ceftriaxona (Rocefin®)	2g	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Correr em 30 min	Cobertura Gram-negativos. Fazer 1x/dia.
1ª Linha (ATB 2): Metronidazol (Flagyl®)	500mg	IV	Bolsa pronta (100mL)	Correr em 30-60 min	Cobertura Anaeróbios. Fazer 8/8h.
Analgesia: Dipirona (Novalgina®)	1g	IV	Diluir em 10mL AD ou SF	Lento (3-5 min)	Fazer 6/6h. Evitar AINEs (risco de sangramento/lesão renal).
Resgate Álgico: Morfina (Dimorf®)	2 a 4mg	IV	Diluir 1 amp (10mg/1mL) em 9mL AD. Fazer 2-4mL.	Lento	Titular a cada 10 min até alívio da dor.

*Alternativa ATB (se alergia grave a penicilina/cefalosporina):* Ciprofloxacino 400mg IV 12/12h + Metronidazol 500mg IV 8/8h.

Estratégia Definitiva

Conduta Principal: Drenagem Percutânea Guiada por Imagem (TC ou US).

Critério de Indicação: Abscessos diverticulares ≥ 4 cm (o paciente possui 5 cm). A drenagem percutânea associada a ATB venoso tem alta taxa de sucesso e evita cirurgia de urgência com estoma.

Avaliação Cirúrgica (Cirurgia Geral/Coloproctologia): Acionar imediatamente.

Critérios para Cirurgia de Urgência (Cirurgia de Hartmann): Falha na drenagem percutânea, impossibilidade técnica de drenagem (alças interpostas), piora clínica nas primeiras 24-48h, ou evolução para peritonite difusa (Hinchey III/IV).

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Queda da curva térmica, melhora da taquicardia, redução da dor abdominal e do débito do dreno percutâneo nos dias subsequentes.

Sinais de falha/piora: Instabilidade hemodinâmica (choque), abdome em tábua (sinal de ruptura do abscesso para a cavidade livre).

Tempo de reavaliação: Reavaliação clínica e de sinais vitais a cada 1-2 horas nas primeiras 6 horas.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A coleta de hemoculturas e a administração da primeira dose de antibiótico devem ocorrer em < 1 hora devido aos critérios de sepse.

⚠️ ALERTA CIRÚRGICO: O pneumoperitônio localizado na TC reflete a microperfuração que gerou o abscesso. Contudo, se o exame físico evoluir com peritonite difusa (defesa em todo o abdome, descompressão brusca difusa), a conduta muda imediatamente de drenagem percutânea para Laparotomia Exploradora.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou Semi-intensiva, devido ao risco de evolução para choque séptico.

Especialista: Acionar Cirurgia Geral e Radiologia Intervencionista imediatamente na admissão.

Acompanhamento Ambulatorial: Após a alta e resolução do quadro agudo, é OBRIGATÓRIO agendar Colonoscopia em 6 a 8 semanas para descartar neoplasia colorretal.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Diverticulite aguda complicada Hinchey II (abscesso pericólico)

Diferenciais esperados:

Neoplasia de sigmoide perfurada
Doença de Crohn colônica
Apendagite epiploica complicada

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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