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Diverticulite aguda complicada Hinchey IV (peritonite fecal generalizada — indicação de Hartmann) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem de 66 anos, diverticulite tratada clinicamente 2x no último ano, nova crise há 5 dias com piora progressiva. Peritonismo difuso e distensão abdominal. TC de abdome mostra diverticulite do sigmoide com perfuração livre, pneumoperitônio volumoso, líquido livre difuso purulento em todos os quadrantes. Leucócitos 25.000, lactato 5.0, PCR 320. PA 80/45, FC 140, FR 30, T 39.2°C, Glasgow 14. Classificação: Hinchey IV.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Homem de 66 anos com histórico de diverticulite de repetição, apresentando abdome agudo perfurativo e sinais francos de choque séptico (hipotensão refratária, taquicardia, hiperlactatemia, leucocitose e febre). A tomografia computadorizada já definiu o diagnóstico anatômico: diverticulite de sigmoide com perfuração livre e peritonite fecal/purulenta generalizada (Hinchey IV).

Hipótese Diagnóstica Principal

Choque Séptico de Foco Abdominal secundário a Diverticulite Aguda Perfurada (Hinchey IV) — Confiança: 100%

  • Justificativa: A TC de abdome é o padrão-ouro e confirmou a perfuração livre. O paciente preenche os critérios do *Sepsis-3* (infecção documentada + disfunção orgânica evidenciada por lactato 5.0 mmol/L, alteração do nível de consciência e hipotensão grave).
  • Score qSOFA: 3/3 (FR ≥ 22, PAS ≤ 100, Glasgow < 15). Indica altíssimo risco de mortalidade intra-hospitalar.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Como a TC já confirmou o diagnóstico anatômico, os diferenciais focam em patologias que podem mimetizar ou coexistir com o quadro atual:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Neoplasia Colorretal Perfurada30%Idade, perfuração colônica, histórico arrastado.TC aponta diverticulite (embora a diferenciação definitiva exija biópsia da peça).
    2Isquemia Mesentérica5%Lactato muito elevado, dor abdominal intensa, idade.Achados tomográficos clássicos de diverticulite já presentes.
    Não Esqueça: Câncer de cólon oculto. Cerca de 10% a 20% das diverticulites complicadas (especialmente com abscesso ou perfuração) podem mascarar uma neoplasia maligna subjacente. A avaliação anatomopatológica da peça cirúrgica será mandatória.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Surviving Sepsis Campaign (SSC 2021): Necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg e Lactato > 2 mmol/L após ressuscitação volêmica.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • US-POC (Protocolo RUSH): Avaliar status volêmico (VCI), contratilidade miocárdica e descartar pneumotórax antes da intubação/cirurgia.
  • Glicemia Capilar: Descartar hipoglicemia como causa do Glasgow 14.

    • Laboratoriais (Pedido Gerado via Sistema):

  • Hemoculturas (2 amostras): Coletar IMEDIATAMENTE antes do antibiótico.
  • Gasometria Arterial com Lactato: Avaliar pH, pO2, pCO2 e base excess.
  • Função Renal e Eletrólitos: Ureia, Creatinina, Na, K, Mg, Ca.
  • Pré-operatórios: Coagulograma (TAP/TTPA) e Tipagem Sanguínea (ABO/Rh) com PAI (alto risco de transfusão).

    • Imagem:

  • A TC já foi realizada. Nenhum outro exame de imagem deve atrasar a ida ao centro cirúrgico.

    • ---

    Conduta Terapêutica

    [Ver Protocolo: Surviving Sepsis Campaign](protocol:ssc-2021)

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Sala Vermelha / Box de Emergência.
  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, Oximetria, PA não invasiva a cada 3 minutos.
  • Oxigenoterapia: Cateter nasal ou máscara não reinalante para manter SpO₂ > 94%.
  • Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (14G ou 16G). Se insucesso, providenciar Acesso Venoso Central (CVC) guiado por USG (veia jugular interna ou femoral).
  • Sondagem Vesical de Demora (SVD): Monitorização rigorosa do débito urinário.
  • Acionamento Cirúrgico: Chamar a equipe de Cirurgia Geral/Coloproctologia IMEDIATAMENTE.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min - *Bundle* de 1 hora)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª Linha: Ringer Lactato30 mL/kg (Aprox. 2000 mL para 70kg)IVSolução puraInfundir em até 3hFazer em alíquotas de 500 mL sob pressão. Reavaliar pulmão (USG/ausculta) a cada etapa.
    1ª Linha: Noradrenalina (Hemitartarato)0,05 a 0,1 mcg/kg/minIV4 amp (16mg) + 234mL SG 5% (Conc: 64 mcg/mL)Contínuo (BIC)Iniciar precocemente se PAM < 65 mesmo durante a infusão de fluidos. Pode iniciar em acesso periférico calibroso temporariamente.
    1ª Linha: Piperacilina + Tazobactam (Tazocin®)4,5 gIVReconstituir em 20mL AD, diluir em 100mL SF 0,9%Correr em 30 minCobertura de amplo espectro (Gram-negativos e anaeróbios). Fazer *após* hemoculturas.
    Alternativa (Alergia a Penicilina):Ceftriaxona 2g + Metronidazol 500mgIVDiluição padrão institucionalCorrer em 30 minSe histórico de anafilaxia à penicilina.

    Estratégia Definitiva

  • Laparotomia Exploradora de Urgência (Controle de Danos).
  • Procedimento de Escolha (Hinchey IV): Cirurgia a Hartmann (Sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal).
  • Critérios de Indicação: Peritonite generalizada, pneumoperitônio volumoso, instabilidade hemodinâmica (choque séptico).
  • Justificativa: Em pacientes instáveis e com peritonite fecal, a ressecção com anastomose primária é contraindicada pelo altíssimo risco de deiscência. O foco é o controle do dano (Damage Control Surgery) e lavagem exaustiva da cavidade.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso:
  • PAM ≥ 65 mmHg.
  • Débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h.
  • Clareamento de lactato (queda > 20% em 2 a 4 horas).
  • Tempo de enchimento capilar < 3 segundos.
  • Sinais de Falha/Piora: Necessidade crescente de vasopressor (dose > 0,5 mcg/kg/min), rebaixamento do nível de consciência (necessidade de IOT), anúria.
  • Escalonamento: Se choque refratário à Noradrenalina, associar Vasopressina 0,03 U/min IV contínuo. Considerar Hidrocortisona 200 mg/dia IV (50 mg 6/6h) se refratariedade persistente.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O controle do foco infeccioso (cirurgia) é a única medida curativa. Atrasos na ida ao bloco cirúrgico aumentam a mortalidade de forma exponencial. A ressuscitação volêmica deve ocorrer *simultaneamente* ao preparo para o centro cirúrgico, não devendo atrasá-lo.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Base NLM consultada. Não há interações medicamentosas graves documentadas entre Piperacilina/Tazobactam e Noradrenalina.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Transferência IMEDIATA para o Centro Cirúrgico, seguida de internação em UTI no pós-operatório.
  • Critérios de internação em UTI: Choque séptico, necessidade de vasopressor, pós-operatório de cirurgia de grande porte contaminada.
  • Especialista: Cirurgia Geral (imediato) e Medicina Intensiva (para o pós-operatório).
  • Reavaliação: Monitorização hemodinâmica contínua. Gasometria e lactato a cada 2-4 horas até estabilização.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Diverticulite aguda complicada Hinchey IV (peritonite fecal generalizada — indicação de Hartmann)

    Diferenciais esperados:
    • Neoplasia de sigmoide perfurada
    • Isquemia de cólon esquerdo
    • Megacólon tóxico

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: