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Doença arterial coronariana obstrutiva (estenose significativa em DA) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher de 56 anos, DM2, HAS, dor torácica retroesternal em aperto aos médios esforços há 2 meses, com piora progressiva. Teste ergométrico inconclusivo. Angio-TC coronariana mostra estenose significativa (>70%) na artéria descendente anterior (segmento médio), placa mista predominantemente calcificada, escore de cálcio de Agatston 450. FE 55%. PA 145/90, FC 75, FR 16.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher, 56 anos, com comorbidades de alto risco cardiovascular (DM2, HAS), apresentando angina típica progressiva há 2 meses. A Angio-TC coronariana confirmou Doença Arterial Coronariana (DAC) obstrutiva com lesão significativa (>70%) em terço médio da Artéria Descendente Anterior (DA) e alta carga aterosclerótica (Escore de Agatston 450). Função sistólica preservada (FE 55%), com PA e FC fora das metas ideais para o quadro.

Hipótese Diagnóstica Principal

Síndrome Coronariana Crônica (Angina Estável com padrão "in crescendo") — Confiança: 95%

Justificativa: A clínica de dor torácica aos esforços associada à confirmação anatômica de estenose >70% na DA sela o diagnóstico de DAC obstrutiva. O caráter progressivo nos últimos 2 meses acende um alerta para instabilização de placa.

Correlação: O Escore de Cálcio de 450 indica alto risco cardiovascular e placa complexa (calcificada), o que impactará a decisão técnica de uma eventual revascularização.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Angina Instável (SCA)	40%	Piora progressiva da dor nos últimos 2 meses.	Dor ainda restrita aos esforços (não ocorre ao repouso).
2	Angina Microvascular	5%	Sexo feminino, DM2, HAS.	Angio-TC já confirmou doença macrovascular obstrutiva.
3	Angina Vasoespástica	5%	Dor torácica.	Placa aterosclerótica obstrutiva documentada; dor aos esforços (vasoespasmo é comum ao repouso/madrugada).

Não Esqueça: A transição de uma Síndrome Coronariana Crônica para uma Síndrome Coronariana Aguda (SCA) pode ser sutil. Qualquer mudança no padrão da dor (início ao repouso, maior duração, refratariedade a nitrato) reclassifica a paciente imediatamente para Angina Instável.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Probabilidade Pré-Teste (PTP) altíssima, já confirmada por método anatômico (Angio-TC).

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

ECG de repouso (12 derivações): Avaliar sinais de isquemia prévia, sobrecarga de VE ou alterações dinâmicas de ST/T.

Laboratoriais:

Perfil Lipídico Completo, HbA1c, Glicemia de jejum: Para ajuste de metas terapêuticas.

Creatinina e Ureia: Avaliação de função renal (Clearance) prévia a novo contraste iodado.

Troponina US: Apenas se houver suspeita de instabilização recente (dor em repouso nas últimas 24h).

Imagem/Invasivo:

Cinecoronariografia (CATE): Padrão-ouro necessário neste momento para planejamento terapêutico (avaliar viabilidade de ICP vs. cirurgia).

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Estratificação de Risco: A paciente possui indicação de Otimização Terapêutica Medicamentosa (OMT) imediata e encaminhamento para Estratificação Invasiva (CATE) em caráter eletivo prioritário/urgente, devido à lesão em DA e sintomas progressivos.

Metas Hemodinâmicas: Reduzir FC para 55-60 bpm e PA para < 130/80 mmHg para diminuir o consumo miocárdico de oxigênio (MVO2).

Medicações Iniciais (Otimização Terapêutica - OMT)

A terapia médica otimizada (OMT) é mandatória e deve ser iniciada/ajustada imediatamente (Diretrizes ESC 2024 / AHA 2023).

Medicação	Dose	Via	Preparo/Tempo	Observação
AAS (Aspirina®, Somalgin®)	100 mg 1x/dia	VO	Após o almoço	1ª Linha: Antiagregação plaquetária obrigatória.
Rosuvastatina (Crestor®, Trezor®)	20 a 40 mg 1x/dia	VO	À noite	1ª Linha: Estatina de alta potência. Meta de LDL < 50 mg/dL.
Succinato de Metoprolol (Selozok®)	25 a 50 mg 1x/dia	VO	Pela manhã	1ª Linha: Antianginoso. Titular dose a cada 1-2 semanas até FC 55-60 bpm.
Losartana (Cozaar®, Aradois®)	50 mg 12/12h	VO	Contínuo	1ª Linha: Controle de PA e remodelamento (HAS + DM2).
Empagliflozina (Jardiance®)	10 mg 1x/dia	VO	Pela manhã	1ª Linha (DM2 + DAC): Inibidor de SGLT2 com benefício CV comprovado.
Isossorbida, Dinitrato (Isordil®)	5 mg	SL	Se dor torácica	Resgate: Usar em caso de crise anginosa. Máximo 3 doses (5/5 min).

*Apresentações:*

AAS: Comprimidos 100mg.

Rosuvastatina: Comprimidos 10mg, 20mg.

Succinato de Metoprolol: Comprimidos de liberação prolongada 25mg, 50mg, 100mg.

Losartana: Comprimidos 50mg.

Empagliflozina: Comprimidos 10mg, 25mg.

Dinitrato de Isossorbida: Comprimidos sublinguais 5mg.

Estratégia Definitiva

1. Cinecoronariografia (Cateterismo Cardíaco):

Indicação: Lesão >70% em DA média com sintomas refratários/progressivos.

Objetivo: Confirmar anatomia e avaliar reserva de fluxo fracionada (FFR/iFR) se houver dúvida sobre a repercussão hemodinâmica da lesão.

2. Discussão em Heart Team (Revascularização):

Paciente diabética com lesão em DA. O estudo *FREEDOM* e diretrizes sugerem Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM/CABG) como preferencial para diabéticos com doença multivascular, porém, sendo doença uniarterial (DA média), a Intervenção Coronariana Percutânea (ICP) com stent farmacológico (DES) é uma excelente opção.

Desafio Técnico: O Escore de Cálcio elevado (450) e a placa calcificada na Angio-TC antecipam uma lesão dura. Pode ser necessário uso de Aterectomia Rotacional (Rotablator) ou Litotripsia Intravascular (Shockwave) durante a ICP para preparo da placa antes do implante do stent.

Contraindicações à ICP: Impossibilidade de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) posterior, anatomia coronariana desfavorável (tortuosidade extrema não visualizada na TC).

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso: Resolução da angina aos esforços, FC de repouso entre 55-60 bpm, PA < 130/80 mmHg, ausência de efeitos adversos das medicações.

Sinais de Falha/Piora: Aumento da frequência das crises, dor em repouso, dispneia paroxística noturna.

Tempo de Reavaliação: Retorno ambulatorial em 15 dias para checar metas de FC e PA, ou retorno imediato ao Pronto-Socorro se dor refratária.

Escalonamento: Se angina persistir mesmo com betabloqueador otimizado, associar Bloqueador de Canal de Cálcio diidropiridínico (ex: Anlodipino 5mg/dia) ou Nitrato de longa duração (ex: Mononitrato de Isossorbida).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE PROGRESSÃO: Orientar a paciente de forma clara: se a dor torácica ocorrer em repouso, durar mais de 20 minutos ou não aliviar com 1 comprimido de nitrato sublingual, ela deve procurar a Emergência imediatamente (risco de IAM).

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: O uso de inibidores de SGLT2 (Empagliflozina) requer orientação sobre higiene íntima rigorosa (risco de candidíase genital) e hidratação adequada. Suspender em caso de jejum prolongado ou cirurgia (risco de cetoacidose euglicêmica).

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Alta ambulatorial com prescrição otimizada (se dor controlada no momento da consulta) OU internação em Enfermaria Cardiológica se a dor atual for instável/refratária.

Especialista: Acionar Cardiologia Clínica / Hemodinâmica para agendamento do Cateterismo.

Reavaliação: Monitoramento rigoroso do controle glicêmico (meta HbA1c < 7.0%) e lipídico (meta LDL < 50 mg/dL).

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Doença arterial coronariana obstrutiva (estenose significativa em DA)

Diferenciais esperados:

Espasmo coronariano
Ponte miocárdica
Miocardiopatia hipertrófica

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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