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Doença celíaca ativa com síndrome de má absorção e deficiências nutricionais múltiplas (ferro, B12, folato, cálcio, vitamina K) — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente feminina, 25 anos, com diagnóstico de doença celíaca na infância (má adesão à dieta sem glúten), internada com diarreia crônica esteatorreica (6-8 evacuações/dia), distensão abdominal, flatulência, perda de peso (7kg em 3 meses) e sintomas de carência nutricional (parestesias, cãibras, equimoses fáceis). PA 100x65, FC 90, FR 16, SpO2 99%, T 36.5°C, Glasgow 15. Palidez, queilite angular, distensão abdominal. Labs: Hb 9.0, VCM 105, ferro sérico 15, ferritina 8, ácido fólico 2.0, vitamina B12 150, Ca++ 7.5, albumina 2.8, INR 1.8 (deficiência vit K), anti-tTG IgA 180 (elevado). EDA com biópsia duodenal: atrofia vilositária Marsh IIIc.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente feminina, 25 anos, com Doença Celíaca de longa data e má adesão dietética, apresentando síndrome disabsortiva grave (esteatorreia, perda ponderal expressiva) e desnutrição avançada. Apresenta anemia mista (macrocitose predominante), hipocalcemia sintomática, hipoalbuminemia e coagulopatia por deficiência de vitamina K, com confirmação de atividade de doença severa (anti-tTG elevado e atrofia vilositária total - Marsh IIIc).

Hipótese Diagnóstica Principal

Síndrome Disabsortiva Grave / Crise Celíaca Iminente — Confiança: 99%

  • Justificativa: A história de má adesão à dieta sem glúten culminou em atrofia vilositária total (Marsh IIIc), resultando em pan-disabsorção. A esteatorreia justifica a perda de vitaminas lipossolúveis (K, D), refletida no INR alargado e na hipocalcemia sintomática. A atrofia duodenal/jejunal explica a deficiência de ferro e folato, enquanto o acometimento ileal secundário ou supercrescimento bacteriano justifica a deficiência de B12.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Linfoma de Células T Associado a Enteropatia (EATL)15%Perda de peso grave (7kg), atrofia vilositária severa.Má adesão dietética prévia justifica plenamente o quadro atual.
    2Supercrescimento Bacteriano (SIBO)40%Distensão, flatulência, deficiência de B12 com macrocitose.Não explica isoladamente a atrofia Marsh IIIc, mas frequentemente coexiste.
    3Insuficiência Pancreática Exócrina10%Esteatorreia franca, perda de peso.Serologia e biópsia confirmam etiologia celíaca primária.
    Não Esqueça: Sprue Refratário (Tipo I ou II). Se a paciente não apresentar melhora clínica e histológica após 6-12 meses de dieta isenta de glúten *estrita*, deve-se investigar esta condição pré-maligna.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • O diagnóstico de reativação severa já está estabelecido pelos critérios da ACG/AGA: Sorologia positiva (Anti-tTG IgA 180) + Histologia compatível (Marsh IIIc).

    • Exames Complementares

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG: Mandatório para avaliar prolongamento do intervalo QT secundário à hipocalcemia (Ca++ 7.5).

    • Laboratoriais:

  • *Pedido gerado via sistema (TUSS)*: Magnésio Sérico (hipomagnesemia frequentemente acompanha e refratariza a hipocalcemia), Fósforo, 25-OH-Vitamina D, PTH Intacto e Zinco.

    • Imagem:

  • Densitometria Óssea (DEXA): Não urgente, mas mandatória ambulatorialmente devido ao alto risco de osteoporose precoce por má absorção crônica de cálcio e vitamina D.

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Internação: Enfermaria clínica para reabilitação nutricional e correção de distúrbios hidroeletrolíticos.
  • Dieta: ZERO GLÚTEN estrita. Acionar equipe de Nutrição Clínica imediatamente. Dieta hipercalórica, hiperproteica, com triglicerídeos de cadeia média (TCM) se esteatorreia refratária inicial.
  • Precauções: Risco de quedas (fraqueza/hipocalcemia) e risco de sangramento (INR 1.8).
  • Acesso: Acesso venoso periférico calibroso para reposição de eletrólitos e ferro.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    Devido à atrofia vilositária total (Marsh IIIc), a via oral para reposição de micronutrientes será ineficaz neste momento. A via parenteral é mandatória.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Gluconato de Cálcio 10%1 a 2 ampolas (10-20mL)IVDiluir em 50-100mL de SG 5%Infundir em 10-20 min1ª Linha para hipocalcemia sintomática (cãibras/parestesias). Monitorar ECG.
    Fitomenadiona (Vitamina K / Kanakion®)10 mgIVDiluir em 50mL de SF 0,9%Infundir em 30 minCorreção do INR e risco de sangramento. Proteger equipo da luz.
    Cianocobalamina (Vitamina B12 / Citoneurin®)1.000 mcgIMAmpola pura (não diluir)*Bolus* IM profundoFazer 1x/dia por 7 dias. Absorção oral/sublingual é errática neste cenário.
    Ácido Fólico5 mgVOComprimido1x/diaÚnica vitamina com boa absorção mesmo com atrofia.
    Sacarato de Hidróxido Férrico (Noripurum EV®)200 mgIVDiluir em 100mL de SF 0,9%Infundir em 30-60 minReposição de ferro. VO será ineficaz e piorará sintomas TGI. Fazer em dias alternados até repor déficit.

    Estratégia Definitiva

  • Terapia Base: A exclusão total e vitalícia do glúten é o único tratamento definitivo. A recuperação das vilosidades (reversão do Marsh IIIc) pode levar de 6 a 24 meses.
  • Reposição de Vitamina D: Colecalciferol 50.000 UI VO 1x/semana por 8 semanas (iniciar após estabilização do cálcio IV e checagem do magnésio).
  • Critérios de indicação para Corticoterapia: Reservada APENAS para a verdadeira "Crise Celíaca" (instabilidade hemodinâmica, diarreia profusa refratária com desidratação grave). *Não indicada no momento para esta paciente, pois está hemodinamicamente estável.*

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Resolução das paresthesias (12-24h), normalização do INR (24-48h), pico reticulocitário (7-10 dias após início de B12/Ferro/Folato), ganho de peso e redução da esteatorreia (semanas).
  • Sinais de falha/piora: Sangramento ativo, arritmias (QT longo), persistência da diarreia após 2 semanas de dieta hospitalar controlada.
  • Escalonamento: Se hipocalcemia refratária, checar e repor Sulfato de Magnésio (1-2g IV), pois a hipomagnesemia bloqueia a liberação de PTH, impedindo a correção do cálcio.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: NUNCA reponha Ácido Fólico isoladamente antes de iniciar a reposição de Vitamina B12. Isso pode precipitar ou agravar irreversivelmente a degeneração combinada subaguda da medula espinhal (neuropatia). A prescrição acima já contempla a B12 IM primeiro.
  • ⚠️ ALERTA DE VIA DE ADMINISTRAÇÃO: Evite injeções intramusculares (exceto a B12 que é volume mínimo e essencial) enquanto o INR estiver > 1.5 e houver equimoses, pelo risco de hematoma muscular.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Enfermaria de Clínica Médica ou Gastroenterologia.
  • Especialista: Acionar Gastroenterologia para seguimento e Nutrição para educação dietética intensiva (foco em contaminação cruzada).
  • Reavaliação: Monitorar cálcio iônico a cada 12h até estabilização. Repetir hemograma e reticulócitos em 7 dias.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Doença celíaca ativa com síndrome de má absorção e deficiências nutricionais múltiplas (ferro, B12, folato, cálcio, vitamina K)

    Diferenciais esperados:
    • Doença de Crohn
    • Giardíase crônica
    • Insuficiência pancreática exócrina
    • Supercrescimento bacteriano (SIBO)

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: