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Doença celíaca não controlada por transgressão dietética — com dermatite herpetiforme, deficiências nutricionais e osteopenia — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher 33 anos, doença celíaca diagnosticada há 5 anos por biópsia duodenal (Marsh 3b). Relata aderência inconsistente à dieta sem glúten. Apresenta diarreia crônica (3-5 evacuações/dia, fezes volumosas e fétidas), distensão abdominal, flatulência, perda de 6kg em 6 meses e dermatite herpetiforme em cotovelos e joelhos. PA 105x65 mmHg, FC 85bpm, T 36,5°C. Labs: Hb 10 g/dL, VCM 76 fL, ferro sérico 20 mcg/dL, ferritina 8 ng/mL, 25-OH vitamina D 10 ng/mL, Ca2+ 7,5 mg/dL, albumina 2,8 g/dL, anti-tTG IgA: 120 U/mL (VR < 10, confirma transgressão dietética). DXA: T-score -2,2 em lombar. Solicita reforço de dieta sem glúten, reposição de deficiências, dapsona para dermatite herpetiforme e monitoramento com anti-tTG.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher, 33 anos, com Doença Celíaca (Marsh 3b) e má adesão dietética, apresentando síndrome disabsortiva grave em atividade (diarreia crônica, perda ponderal, anemia ferropriva, hipocalcemia, deficiência severa de Vitamina D, hipoalbuminemia e osteopenia), associada a manifestação cutânea clássica (Dermatite Herpetiforme). Sinais vitais estáveis.

Hipótese Diagnóstica Principal

Doença Celíaca em Atividade com Síndrome Disabsortiva e Dermatite Herpetiforme — Confiança: 100%

  • Justificativa: O valor de Anti-tTG IgA > 10x o limite superior da normalidade (120 U/mL) confirma exposição contínua ao glúten e atrofia vilositária ativa. A clínica de diarreia, perda de peso e múltiplas deficiências nutricionais (ferro, cálcio, vitamina D, albumina) reflete a pan-má-absorção duodeno-jejunal. A dermatite herpetiforme (DH) é a manifestação cutânea patognomônica da sensibilidade ao glúten.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Considerando o cenário de persistência de sintomas (caso a paciente relatasse adesão estrita, o que não é o caso), devemos ter em mente:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Supercrescimento Bacteriano (SIBO)40%Diarreia, distensão, flatulência, comum em celíacos.Anti-tTG elevado aponta para o glúten como causa primária.
    2Colite Microscópica20%Diarreia crônica aquosa, associação com D. Celíaca.Presença de disabsorção grave e DH (típicos de D. Celíaca ativa).
    3Insuficiência Pancreática Exócrina15%Fezes volumosas/fétidas, perda de peso.Anti-tTG elevado; DH presente.
    4Doença Celíaca Refratária (Tipo 1/2)5%Perda de peso, atrofia vilositária persistente.Paciente admite transgressão dietética (afasta refratariedade verdadeira).
    Não Esqueça: O risco de Linfoma de Células T Associado a Enteropatia (EATL) aumenta significativamente em pacientes com doença celíaca de longa data e má adesão à dieta. Se os sintomas não reverterem após 6-12 meses de dieta estrita, nova biópsia e enterotomografia são mandatórias.

    Confirmação Diagnóstica e Exames Complementares

    O diagnóstico de base já está estabelecido. O foco agora é rastrear complicações e preparar o terreno para a terapia farmacológica.

    Exames Complementares (Gerados via Sistema)

    Laboratoriais Imediatos (Antes de iniciar Dapsona):

  • G6PD (Glicose-6-Fosfato Desidrogenase): OBRIGATÓRIO. A Dapsona é um forte agente oxidante e causará anemia hemolítica fatal em pacientes com deficiência de G6PD.
  • PTH Intacto: Para avaliar hiperparatireoidismo secundário à hipocalcemia/deficiência de Vitamina D.
  • Vitamina B12 e Ácido Fólico: Para completar o painel de disabsorção (VCM 76 sugere ferropenia predominante, mas pode haver deficiência mista mascarando macrocitose).

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Dieta Isenta de Glúten (DIG) Estrita e Vitalícia: É a *única* terapia que reverte a enteropatia, o risco de linfoma e a síndrome disabsortiva. A Dapsona trata apenas a pele, não o intestino.
  • Encaminhamento imediato para nutricionista especializado em Doença Celíaca (risco de contaminação cruzada).

    • Medicações Iniciais (Reposição e Controle Cutâneo)

    Devido à atrofia vilositária ativa (Marsh 3b + tTG alto), a absorção oral de ferro será errática e agravará os sintomas gastrointestinais. A via endovenosa é a escolha. Para o cálcio, o citrato é preferível ao carbonato, pois não depende da acidez gástrica (frequentemente alterada nestes pacientes).

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1. Dapsona (Furmetil®)50 mg 1x/diaVOComprimido 100mg (partir ao meio)ContínuoAguardar G6PD normal. Titular até 100-200mg/dia se necessário.
    2. Carboximaltose Férrica (Ferinject®)1.000 mg dose únicaIVDiluir em 250mL de SF 0,9%Infundir em 15 min1ª Linha para reposição rápida. Não causa toxicidade TGI.
    *Alternativa:* Sacarato de Hidróxido de Ferro III (Noripurum EV®)200 mg (2 ampolas) por sessãoIVDiluir 2 amp em 100mL de SF 0,9%Infundir em 30-60 minFazer 5 sessões (dias alternados) para dose total de 1000mg.
    3. Colecalciferol (Addera D3®, Depura®)50.000 UI 1x/semanaVOCápsula ou gotas8 semanasDose de ataque. Após 8 sem, manter 2.000 a 7.000 UI/dia.
    4. Citrato de Cálcio (Miocalven®)500 mg (Cálcio elementar) 2x/diaVOComprimidoContínuoTomar longe das refeições ricas em ferro (se fosse VO).

    Estratégia Definitiva e Desmame

  • Dermatite Herpetiforme: A Dapsona alivia o prurido e as vesículas em 48-72 horas. No entanto, à medida que a Dieta Isenta de Glúten (DIG) for mantida rigorosamente, os depósitos de IgA na derme papilar desaparecerão (leva de 6 meses a 2 anos).
  • Critério de Desmame: Tentar reduzir a dose de Dapsona gradualmente (ex: 25mg/dia) após 6 meses de dieta estrita e lesões controladas, até a suspensão completa.

    • Avaliação de Resposta e Monitoramento

  • Clínica: Melhora da diarreia e ganho de peso esperados em 2 a 8 semanas de dieta estrita.
  • Laboratorial (Reavaliação em 3-6 meses):
  • Anti-tTG IgA: Deve cair progressivamente. A normalização completa pode levar de 6 a 12 meses.
  • Hemograma e Reticulócitos: Monitorar resposta ao ferro e rastrear hemólise induzida pela Dapsona (mesmo com G6PD normal, pode haver hemólise dose-dependente).
  • Cálcio, Vitamina D e Ferritina: Checar eficácia da reposição.
  • Densitometria Óssea (DXA): Repetir em 1 a 2 anos. A osteopenia tende a melhorar com a recuperação da mucosa e reposição de cálcio/vitamina D.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TOXICIDADE (Dapsona): Risco de Metemoglobinemia (cianose, dispneia, fadiga com SpO2 baixa que não melhora com O2) e Anemia Hemolítica. Monitorar o paciente clinicamente nas primeiras semanas. A paciente já possui Hb de 10 g/dL; uma crise hemolítica pode ser grave.
  • ⚠️ ALERTA TERAPÊUTICO: A prescrição de cálcio e vitamina D sem a correção da dieta não reverterá a osteopenia, pois a inflamação sistêmica e a disabsorção persistirão.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Acompanhamento ambulatorial.
  • Especialistas: Gastroenterologia (seguimento da enteropatia), Dermatologia (se refratariedade da DH) e Nutrição (pilar central do tratamento).
  • Reavaliação: Retorno em 15-30 dias com resultado do G6PD para início da Dapsona e avaliação da tolerância ao ferro venoso.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Doença celíaca não controlada por transgressão dietética — com dermatite herpetiforme, deficiências nutricionais e osteopenia

    Diferenciais esperados:
    • Doença celíaca refratária tipo I/II
    • Linfoma de células T associado a enteropatia
    • Sprue tropical
    • Intolerância à lactose secundária

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: