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Doença de Alzheimer provável (demência moderada) — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Mulher de 76 anos, declínio cognitivo progressivo há 3 anos com perda de memória episódica recente, desorientação temporal e dificuldade em AVDs instrumentais. Familiar refere mudança de personalidade. MOCA 16/30, MEEM 18/30. RM de crânio mostra atrofia hipocampal bilateral (Scheltens 3), atrofia cortical difusa com predominio temporoparietal. PET-amiloide positivo. PA 135/80, FC 70, Glasgow 15.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher de 76 anos apresentando síndrome demencial de início insidioso e curso progressivo há 3 anos, caracterizada por amnésia anterógrada (memória episódica), desorientação temporal e prejuízo funcional em AVDs instrumentais. O quadro é corroborado por testes de rastreio cognitivo compatíveis com estágio moderado (MEEM 18/30) e positividade definitiva para biomarcadores fisiopatológicos (PET-amiloide) e topográficos (RM com atrofia hipocampal Scheltens 3 e temporoparietal).

Hipótese Diagnóstica Principal

Doença de Alzheimer (Fase de Demência Moderada) — Confiança: 99%

  • Justificativa: O quadro clínico clássico amnéstico associado à positividade de biomarcadores de deposição amiloide (PET) e neurodegeneração (RM) preenche os critérios definitivos do *National Institute on Aging-Alzheimer's Association (NIA-AA)* para Doença de Alzheimer. O escore do MEEM (18/30) classifica a demência como moderada.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais urgente/reversível ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Causas Reversíveis de Demência5%Idade avançada, declínio cognitivo.PET-amiloide positivo e RM típica de Alzheimer tornam causas reversíveis como fator primário improváveis, mas podem coexistir.
    2Demência Vascular10%Idade, alteração de personalidade.Ausência de déficits neurológicos focais, RM sem relato de infartos múltiplos ou leucoencefalopatia grave, PET-amiloide positivo.
    3Demência Frontotemporal (DFT)15%Mudança de personalidade relatada pelo familiar.Predomínio de perda de memória episódica (na DFT a memória é poupada inicialmente), atrofia temporoparietal (não frontotemporal).
    4Demência com Corpos de Lewy5%Declínio cognitivo.Ausência de flutuação cognitiva, parkinsonismo ou alucinações visuais detalhadas.
    Não Esqueça: Depressão no idoso (Pseudodemência Depressiva) pode mimetizar ou agravar o declínio cognitivo e deve ser ativamente investigada, embora não explique a atrofia hipocampal severa e o PET positivo.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Critérios NIA-AA (A/T/N): Paciente possui perfil A+ (PET-amiloide positivo) e N+ (Atrofia hipocampal na RM). O diagnóstico fisiopatológico de Doença de Alzheimer está confirmado.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Embora o diagnóstico de Alzheimer esteja estabelecido, o *workup* laboratorial é obrigatório para descartar fatores agravantes ou causas secundárias reversíveis concomitantes.

    Laboratoriais (Gerados via Sistema):

  • Hormônio Tireoestimulante (TSH)
  • Vitamina B12
  • VDRL (Rastreio de neurossífilis)
  • Sorologia para HIV
  • Cálcio Iônico
  • Hemograma Completo

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Segurança do Paciente: Proibir direção veicular (MEEM < 24 e prejuízo de AVDs).
  • Supervisão: Transferir o gerenciamento de medicações e finanças para o familiar/cuidador.
  • Revisão Iatrogênica: Suspender imediatamente qualquer medicação com carga anticolinérgica (ex: amitriptilina, anti-histamínicos de 1ª geração, antiespasmódicos) ou benzodiazepínicos, que pioram o déficit cognitivo.

    • Medicações Iniciais (Ambulatorial)

    Como a paciente apresenta demência em fase moderada (MEEM 18), o protocolo (Guidelines da *American Academy of Neurology* e *Brazillian Academy of Neurology*) indica a terapia combinada: Inibidor da Acetilcolinesterase (I-AChE) + Antagonista dos receptores NMDA.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª Linha (I-AChE): Donepezila (Eranz®, Comp 5mg, 10mg)5 mg 1x/diaVOUso contínuoÀ noiteManter 5mg por 4 semanas. Se tolerado, aumentar para dose alvo de 10 mg/dia.
    1ª Linha (NMDA): Memantina (Alois®, Comp 10mg)5 mg 1x/diaVOUso contínuoPela manhãTitulação lenta: aumentar 5mg a cada semana até a dose alvo de 20 mg/dia (10mg 2x/dia ou 20mg 1x/dia se formulação XR).

    *Alternativas ao I-AChE (em caso de intolerância gastrointestinal à Donepezila):*

  • Rivastigmina (Exelon® Patch): Adesivo transdérmico 4,6 mg/24h (titular para 9,5 mg/24h após 4 semanas). Menor incidência de náuseas/vômitos.
  • Galantamina (Reminyl® ER): Cápsula de liberação prolongada 8 mg 1x/dia (titular para 16 mg/dia após 4 semanas).

    • Estratégia Definitiva

  • Terapia Não Farmacológica: Reabilitação neuropsicológica, terapia ocupacional e atividade física regular (retarda o declínio funcional).
  • Terapias Modificadoras de Doença (Anticorpos Anti-Amiloide): Fármacos como Lecanemabe ou Donanemabe estão CONTRAINDICADOS ou fora de bula para esta paciente. A indicação estrita destas terapias é para Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) ou Demência Leve. Com MEEM de 18 e prejuízo de AVDs, a paciente já se encontra em fase moderada, onde os riscos (ARIA - *Amyloid-Related Imaging Abnormalities*) superam os benefícios.
  • Planejamento Antecipado de Cuidados: Discutir diretivas antecipadas de vontade com a paciente (enquanto ainda possui algum grau de discernimento) e familiares.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Estabilização ou redução na velocidade de queda do MEEM/MoCA (espera-se uma queda natural de 2 a 3 pontos por ano no MEEM sem tratamento; o tratamento visa atenuar essa curva). Melhora ou estabilização comportamental.
  • Sinais de falha/piora: Agitação psicomotora, agressividade, distúrbios do sono (Sintomas Comportamentais e Psicológicos da Demência - BPSD).
  • Tempo de reavaliação: Retorno em 4 a 6 semanas para avaliar tolerabilidade das medicações (náuseas, bradicardia). Reavaliação cognitiva formal a cada 6 meses.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA CARDIOVASCULAR: Inibidores da acetilcolinesterase (Donepezila) possuem efeito vagotônico. Podem causar bradicardia sintomática e síncope. Monitorar FC, especialmente se a paciente usar betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio não-diidropiridínicos.
  • ⚠️ ALERTA GASTROINTESTINAL: Náuseas, vômitos e diarreia são os efeitos adversos mais comuns no início da terapia com I-AChE. A titulação lenta é obrigatória.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Alta ambulatorial com orientações estritas ao cuidador.
  • Especialista: Acompanhamento longitudinal com Neurologia Cognitiva ou Geriatria.
  • Reavaliação: Ambulatorial em 30 dias para checar adesão, efeitos adversos e realizar o escalonamento das doses de Donepezila e Memantina.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Doença de Alzheimer provável (demência moderada)

    Diferenciais esperados:
    • Demência vascular
    • Demência com corpos de Lewy
    • Depressão (pseudodemência)

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: