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Doença de Castleman multicêntrica HHV-8 positiva (forma plasmablástica) — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 35 anos, HIV negativo, internado com linfadenopatia generalizada simétrica há 4 meses (cervical, axilar, mediastinal, retroperitoneal), febre intermitente, sudorese noturna, perda de peso 8kg e hipergamaglobulinemia policlonal. PA 120x75, FC 90, FR 18, SpO2 97%, T 38°C, Glasgow 15. Linfadenopatia cervical bilateral palpável (2-3cm), esplenomegalia leve. Labs: Hb 10.5, leucócitos 3.500, plaquetas 130.000, VHS 75, PCR 45, IgG 3.500 (policlonal), IL-6 180 pg/mL (muito elevada), VEGF elevado. TC: linfadenopatia hilar, mediastinal e retroperitoneal com maior linfonodo 4cm. Biópsia excisional: hiperplasia linfoide angiofolicular com centros germinativos hialinizados e proliferação vascular interfollicular. HHV-8 positivo no tecido.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 35 anos, HIV negativo, apresentando síndrome consumptiva severa (sintomas B), linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia, bicitopenia (anemia e plaquetopenia) e marcadores inflamatórios em níveis de tempestade de citocinas (IL-6, VEGF, PCR e hipergamaglobulinemia policlonal). A biópsia excisional confirmou hiperplasia linfoide angiofolicular com positividade tecidual para o antígeno do HHV-8.

Hipótese Diagnóstica Principal

Doença de Castleman Multicêntrica associada ao HHV-8 (DCM HHV-8+) — Confiança: 99%

Justificativa: A biópsia excisional com padrão morfológico de variante hialino-vascular/mista associada à imuno-histoquímica positiva para o antígeno nuclear associado à latência (LANA-1) do HHV-8 sela o diagnóstico. O quadro clínico de hipercitocinemia (febre, sudorese, perda de peso, elevação extrema de IL-6 e VEGF, hipergamaglobulinemia policlonal e citopenias) é a apresentação fisiopatológica clássica. Embora seja uma entidade definidora de AIDS em pacientes HIV+, pode ocorrer em indivíduos HIV negativos (frequentemente em áreas endêmicas ou com imunossupressão oculta).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Síndrome Hemofagocítica (HLH) Secundária	40%	Febre, esplenomegalia, bicitopenia, hiperinflamação.	Necessita dosagem de ferritina, triglicerídeos e fibrinogênio para o HScore.
2	Sarcoma de Kaposi (SK) Sistêmico	35%	Alta carga de HHV-8 e VEGF predispõem fortemente à coinfecção/coexistência.	Ausência de lesões cutâneas/mucosas descritas até o momento.
3	Linfoma Não-Hodgkin (ex: Efusão Primária)	20%	HHV-8 é oncogênico; linfadenopatia generalizada, sintomas B.	Biópsia atual não evidenciou transformação clonal maligna.
4	Doença de Castleman Multicêntrica Idiopática	0%	Quadro clínico idêntico (iMCD).	Afastada categoricamente pela positividade do HHV-8 no tecido.

Não Esqueça: A coexistência de Sarcoma de Kaposi oculto (trato gastrointestinal ou pulmonar) é uma "red flag" crítica. O tratamento da Doença de Castleman pode exacerbar o Sarcoma de Kaposi se não for adequadamente planejado.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Diagnóstico histopatológico já estabelecido e confirmado pela positividade do HHV-8 (LANA-1) no linfonodo.

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

Exame Físico Direcionado: Inspeção minuciosa de pele, cavidade oral, palato e conjuntivas buscando lesões violáceas sugestivas de Sarcoma de Kaposi.

Laboratoriais:

Carga Viral do HHV-8 (PCR Quantitativo no sangue): Essencial para estadiamento basal e monitoramento de resposta terapêutica.

Perfil HLH: Ferritina, Triglicerídeos, Fibrinogênio, DHL, D-Dímero (rastreio de Síndrome Hemofagocítica concomitante).

Carga Viral do HIV (PCR): Confirmar o status negativo relatado, descartando infecção aguda/janela imunológica.

Sorologias: HBV, HCV, Sífilis.

Imagem / Procedimentos:

PET-CT Oncológico de Corpo Inteiro: Padrão-ouro para estadiamento, avaliação de resposta e busca de linfonodos com captação anômala (SUV max elevado) que sugiram transformação para linfoma.

Endoscopia Digestiva Alta e Colonoscopia: Mandatórios para descartar Sarcoma de Kaposi gastrointestinal oculto.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Internação: Enfermaria de Onco-hematologia (paciente hemodinamicamente estável, Glasgow 15, SpO2 97%).

Monitorização: Sinais vitais 4/4h, balanço hídrico rigoroso e débito urinário. Risco iminente de disfunção de múltiplos órgãos secundária à tempestade de citocinas (IL-6).

Suporte Transfusional: Reservar concentrado de hemácias se Hb < 7,0 g/dL ou sintomas anêmicos (atualmente 10.5, sem indicação).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

O tratamento baseia-se na depleção de células B infectadas pelo HHV-8.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Paracetamol (Tylenol®)	750 mg	VO	-	T0	Pré-medicação (30 min antes do Rituximabe).
Difenidramina (Benadryl®)	50 mg	IV	Diluir em 10 mL SF 0,9%	T0	Pré-medicação (30 min antes do Rituximabe).
Hidrocortisona (Solu-Cortef®)	100 mg	IV	Bolus lento	T0	Pré-medicação (30 min antes do Rituximabe).
Rituximabe (MabThera®)	375 mg/m²	IV	Diluir em 500 mL SF 0,9%	T+30m	1ª Linha. Infusão inicial a 50 mg/h, titular conforme tolerância.

Estratégia Definitiva

Terapia Alvo (Padrão-Ouro): Rituximabe 375 mg/m² IV, 1 vez por semana, durante 4 semanas.

Critérios de Associação (Plano B):

Se o paciente apresentar Sarcoma de Kaposi associado (mesmo que oculto) ou doença fulminante, a monoterapia com Rituximabe é contraindicada pelo risco de exacerbação fatal do sarcoma.

Nesses casos, associar Doxorrubicina Lipossomal (Doxil®) 20 mg/m² IV a cada 3 semanas ao esquema de Rituximabe.

Terapia Antiviral Adjuvante: O uso de Valganciclovir (Valcyte®) 900mg VO 12/12h pode ser considerado em casos de altíssima carga viral do HHV-8 para inibir a replicação lítica, porém não substitui a terapia anti-CD20.

*(Nota sobre Anti-IL-6)*: Fármacos como Siltuximabe ou Tocilizumabe são a 1ª linha para a variante *Idiopática* (HHV-8 negativa). Na variante HHV-8+, o Rituximabe é superior e constitui o tratamento de escolha.

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso: Resolução da febre e sudorese em 1-2 semanas; normalização da PCR e queda da IL-6; recuperação progressiva das plaquetas e hemoglobina; redução da carga viral do HHV-8.

Sinais de Falha/Piora: Piora das citopenias, elevação exponencial da ferritina (> 10.000), instabilidade hemodinâmica (choque vasoplégico por citocinas).

Escalonamento: Se falha ao Rituximabe ou evolução para HLH, escalonar para quimioterapia citotóxica (ex: Etoposídeo).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE EXACERBAÇÃO (BLACK BOX): O Rituximabe pode causar reativação viral grave e exacerbação fulminante de Sarcoma de Kaposi. A avaliação dermatológica e endoscópica prévia é mandatória.

⚠️ ALERTA DE TRANSFORMAÇÃO: Pacientes com DCM HHV-8+ têm risco drasticamente aumentado de desenvolver Linfoma Plasmablástico ou Linfoma de Efusão Primária. Qualquer linfonodo com crescimento assimétrico rápido ou derrame cavitário inexplicado exige nova biópsia/punção.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação em Enfermaria de Hematologia.

Especialista: Acionar Onco-hematologia e Infectologia imediatamente para condução conjunta.

Reavaliação: Monitorar função renal, hepática e hemograma diariamente. Avaliar carga viral do HHV-8 e PCR a cada ciclo semanal de Rituximabe.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Doença de Castleman multicêntrica HHV-8 positiva (forma plasmablástica)

Diferenciais esperados:

Linfoma de Hodgkin
Linfoma não-Hodgkin
Sarcoidose
IgG4-RD
Tuberculose ganglionar

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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