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Doença de Castleman multicêntrica idiopática (iMCD — HHV-8 negativa) subtipo TAFRO (trombocitopenia, anasarca, fibrose, organomegalia) — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 45 anos, internado para investigação de nódulo pulmonar sólido em lobo inferior D (3.5cm), derrame pleural bilateral, linfadenopatia hilar bilateral e hipergamaglobulinemia policlonal (IgG 4.500 — policlonal, não monoclonal). Fadiga, perda de peso 5kg, sudorese noturna. PA 120x75, FC 85, FR 18, SpO2 95%, T 37.5°C, Glasgow 15. Esplenomegalia, eritema malar, artralgias. Labs: Hb 10, leucócitos 3.500, plaquetas 95.000, VHS 85, PCR 50, IL-6 95 pg/mL (elevada), FAN 1:80 (baixo título), FR 45. Biópsia excisional de linfonodo mediastinal: proliferação de centros germinativos com hiperplasia folicular, vascularização aumentada e plasmocitose policlonal. HHV-8 NEGATIVO.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 45 anos, apresentando síndrome consumptiva (sintomas B), linfadenopatia hilar multicêntrica, serosite (derrame pleural), esplenomegalia e citopenias. O quadro laboratorial evidencia franca resposta inflamatória sistêmica (PCR/VHS elevados, IL-6 muito alta), hipergamaglobulinemia policlonal e biópsia linfonodal revelando hiperplasia folicular com plasmocitose. Pesquisa para HHV-8 negativa.

Hipótese Diagnóstica Principal

Doença de Castleman Multicêntrica Idiopática (iMCD) — Variante Plasmocitária — Confiança: 95%

  • Justificativa: O paciente preenche os critérios diagnósticos internacionais do *Castleman Disease Collaborative Network (CDCN)*. Ele possui os 2 critérios maiores (linfadenopatia multicêntrica e biópsia linfonodal compatível) e múltiplos critérios menores (esplenomegalia, derrame pleural, citopenias, hipergamaglobulinemia policlonal e elevação de PCR/IL-6). A negatividade do HHV-8 afasta a variante associada ao vírus (comum em pacientes HIV+).
  • Score Clínico (Critérios CDCN para iMCD): Preenchido (Requer 2 Maiores + ≥ 2 Menores + Exclusão de mimetizadores).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método *Rule Out*):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Linfoma (Hodgkin / Não-Hodgkin)30%Sintomas B, linfadenopatia, esplenomegalia, nódulo pulmonar.Biópsia excisional sem atipias monoclonais ou células de Reed-Sternberg.
    2Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)20%Eritema malar, artralgias, serosite, citopenias, FAN+.FAN em título muito baixo (1:80), biópsia linfonodal atípica para LES.
    3Doença Relacionada à IgG415%Linfadenopatia, nódulo pulmonar, hipergamaglobulinemia.Ausência de fibrose estoriforme na biópsia; IgG é policlonal (necessita fracionamento).
    4Infecção Disseminada (TB/Fungo)10%Sintomas B, nódulo pulmonar, derrame pleural.Biópsia sem granulomas ou necrose caseosa; quadro sistêmico de IL-6 altíssima.
    Não Esqueça: Síndrome POEMS (Polineuropatia, Organomegalia, Endocrinopatia, Proteína M, Alterações Cutâneas) e Síndrome TAFRO (variante agressiva da iMCD com anasarca e mielofibrose). A hipergamaglobulinemia *policlonal* afasta POEMS (que exige componente monoclonal).

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Critérios CDCN para iMCD: Positivos. O paciente apresenta tempestade de citocinas mediada por IL-6.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG (avaliar sobrecarga ou derrame pericárdico associado).
  • USG Point-of-Care (POCUS): Avaliar volume do derrame pleural e presença de ascite/derrame pericárdico.

    • Laboratoriais (Pedido Estruturado):

  • Sorologias Virais: HIV 1 e 2 (TUSS 40307089), VHB, VHC (Exclusão obrigatória).
  • Imunoglobulinas: Subclasses de IgG (TUSS 40304322) e Eletroforese de Proteínas com Imunofixação (TUSS 40304128) para confirmar policlonalidade e afastar mieloma/POEMS.
  • Autoimunidade: Anti-DNA, Anti-Sm, C3 e C4 (TUSS 40306767) para exclusão definitiva de LES.
  • Medula Óssea: Biópsia de Medula Óssea (TUSS 40201086) e Mielograma (TUSS 40201191) para afastar infiltração linfomatosa.

    • Imagem:

  • PET-CT Oncológico (TUSS 41001117): Padrão-ouro para estadiamento da atividade linfonodal e exclusão de sítios ocultos de malignidade.

    • Conduta Terapêutica

    [Ver Protocolo: Manejo de Doença de Castleman Multicêntrica](protocol:hematology-guidelines)

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização contínua, acesso venoso periférico calibroso.
  • Suporte Respiratório: O₂ suplementar apenas se SpO₂ < 90% (atualmente 95%, manter em ar ambiente).
  • Monitorização: Curva térmica, débito urinário e sinais de sangramento (plaquetas em 95.000, risco baixo no momento, mas requer vigilância).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    O objetivo inicial é frear a tempestade de citocinas (IL-6) enquanto se prepara a terapia alvo.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Metilprednisolona (Solu-Medrol®)1 a 2 mg/kg/diaIVDiluir em 100mL SF 0,9%Correr em 30 min1ª linha de resgate/ponte para controle inflamatório agudo.
    Omeprazol (Losec®)40 mg 1x/diaIVReconstituir em 10mL do diluente próprioBolus lentoProfilaxia de úlcera de estresse associada a corticoide em alta dose.

    Estratégia Definitiva

    A terapia de primeira linha para iMCD (HHV-8 negativa) baseia-se no bloqueio da via da Interleucina-6, conforme guidelines do CDCN.

    1ª Linha: Terapia Anti-IL-6

  • Siltuximabe (Sylvant® - Anticorpo monoclonal quimérico anti-IL-6)
  • *Apresentação:* Frasco-ampola 100mg ou 400mg (pó liofilizado).
  • *Posologia:* 11 mg/kg IV a cada 3 semanas.
  • *Preparo:* Diluir em SG 5% (concentração final de 5,2 mg/mL). Infundir em 1 hora.
  • *Contraindicações:* Infecção ativa grave.

    • 2ª Linha (Alternativa se Siltuximabe indisponível):

  • Tocilizumabe (Actemra® - Anticorpo monoclonal anti-receptor de IL-6)
  • *Apresentação:* Frasco-ampola 80mg/4mL, 200mg/10mL, 400mg/20mL.
  • *Posologia:* 8 mg/kg IV a cada 2 semanas (Dose máxima: 800mg/dose).

    • 3ª Linha / Resgate (Se falha ao bloqueio de IL-6 ou doença fulminante):

  • Imunossupressão combinada: Rituximabe (MabThera®) 375 mg/m² IV semanal (por 4 semanas) ± Quimioterapia (CHOP ou Ciclofosfamida).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Queda sustentada da PCR e IL-6 (marcadores mais sensíveis), resolução dos sintomas B, melhora das citopenias (aumento de Hb e plaquetas) e redução da linfadenopatia em exames de imagem após 2-3 ciclos.
  • Sinais de falha/piora: Piora da plaquetopenia (< 50.000), anasarca, disfunção renal ou hepática (transição para fenótipo TAFRO-like).
  • Tempo de reavaliação: Laboratorial a cada 48h na fase aguda; imagem (TC ou PET-CT) após 2 a 3 ciclos de Siltuximabe.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA IMUNOLÓGICO: O uso de Siltuximabe ou Tocilizumabe mascara a resposta de fase aguda. O paciente não fará febre nem elevará PCR mesmo na presença de sepse grave. A vigilância infecciosa deve ser redobrada.
  • ⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO: Corticosteroides em altas doses + bloqueadores de IL-6 aumentam o risco de perfuração gastrointestinal. Monitorar dor abdominal.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Enfermaria de Hematologia ou Clínica Médica. Não há critérios para UTI no momento (hemodinâmica estável, Glasgow 15, sem insuficiência respiratória).
  • Especialista: Acionar Hematologia imediatamente para validação da lâmina da biópsia e liberação/prescrição do Siltuximabe.
  • Reavaliação: Monitorar hemograma e função renal/hepática diariamente. Avaliar necessidade de toracocentese de alívio se o derrame pleural aumentar e causar dispneia.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Doença de Castleman multicêntrica idiopática (iMCD — HHV-8 negativa) subtipo TAFRO (trombocitopenia, anasarca, fibrose, organomegalia)

    Diferenciais esperados:
    • Doença de Castleman HHV-8+
    • Linfoma folicular
    • IgG4-RD
    • Sarcoidose
    • LES com linfadenopatia

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: