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Doença de Crohn ileal ativa — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher de 43 anos, dor abdominal crônica em cólica, diarreia sanguinolenta intermitente há 6 meses, emagrecimento de 5kg. Hb 9.5, ferritina 8, PCR 45. Enterografia por RM mostra espessamento parietal circunferencial do íleo terminal (>8mm) com hipersinal em T2, estratificação parietal, realce mucoso intenso, proliferação fibrogordurosa mesentérica (creeping fat) e linfonodomegalia regional. PA 110/65, FC 88.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher de 43 anos com quadro consumptivo crônico (6 meses) caracterizado por dor abdominal em cólica, diarreia sanguinolenta e perda ponderal (5kg). Apresenta anemia ferropriva grave (Hb 9.5, Ferritina 8) e inflamação sistêmica ativa (PCR 45). A Entero-RM revela achados patognomônicos de inflamação transmural no íleo terminal, destacando-se a proliferação fibrogordurosa mesentérica (*creeping fat*). Paciente hemodinamicamente estável no momento.

Hipótese Diagnóstica Principal

Doença de Crohn (Fenótipo Inflamatório, Acometimento Ileocolônico) — Confiança: 95%

  • Justificativa: A presença de *creeping fat* (hipertrofia da gordura mesentérica adjacente à alça inflamada) na Entero-RM é o sinal radiológico mais específico para Doença de Crohn. O espessamento parietal >8mm com estratificação e hipersinal em T2 confirma inflamação transmural ativa. A diarreia sanguinolenta sugere que a doença não se restringe ao íleo, havendo provável acometimento colônico associado. A anemia ferropriva e o PCR elevado corroboram o estado inflamatório crônico e a má absorção/perda sanguínea.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Tuberculose Intestinal40%Endêmica no Brasil; acomete região ileocecal; causa espessamento, linfonodomegalia e emagrecimento.*Creeping fat* é raro; diarreia sanguinolenta é menos comum que na DII.
    2Retocolite Ulcerativa (RCU)20%Diarreia sanguinolenta crônica.Acometimento transmural do íleo terminal e *creeping fat* são incompatíveis com RCU (que poupa o íleo, exceto na *backwash ileitis* leve).
    3Linfoma Intestinal15%Emagrecimento, espessamento ileal, linfonodomegalia.Ausência de estratificação parietal típica; *creeping fat* ausente.
    4Ileíte Infecciosa5%Dor em fossa ilíaca direita, diarreia.Evolução crônica de 6 meses (infecções por *Yersinia* ou *Campylobacter* são agudas).
    Não Esqueça: Tuberculose Intestinal. No Brasil, é mandatório descartar TB antes de iniciar qualquer terapia imunossupressora ou biológica para Doença de Crohn, pois a apresentação clínica e radiológica pode ser idêntica, e a imunossupressão em paciente com TB ativa é fatal.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

    O diagnóstico da Doença de Crohn é estabelecido pela combinação de achados clínicos, endoscópicos, histológicos e de imagem. Não há um único padrão-ouro isolado.

    Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    *Nota: O pedido médico estruturado com códigos TUSS foi gerado no sistema para os exames abaixo.*

    Imediatos (beira-leito / ambulatório):

  • Calprotectina Fecal: Principal biomarcador não invasivo para quantificar a inflamação da mucosa intestinal e servir como *baseline* para monitoramento de resposta ao tratamento.
  • Coprocultura e Parasitológico: Para descartar superinfecção (incluir pesquisa de toxina para *Clostridioides difficile*).

    • Laboratoriais (Rastreio Pré-Imunossupressão OBRIGATÓRIO):

  • IGRA (Interferon Gamma Release Assay) ou PPD: Rastreio de tuberculose latente.
  • Sorologias: HIV, HBsAg, Anti-HBc Total, Anti-HBs, Anti-HCV.

    • Imagem / Endoscópicos:

  • Colonoscopia com Ileoscopia Terminal: Exame definitivo. Buscar úlceras aftoides, longitudinais, aspecto em "pedra de calçamento" (*cobblestone*) e lesões salteadas (*skip lesions*).
  • Biópsias Seriadas: Essencial para buscar granulomas não caseosos (presentes em cerca de 30% dos casos de Crohn) e afastar TB e citomegalovírus (CMV).
  • Radiografia de Tórax (PA e Perfil): Complemento ao rastreio de TB latente/ativa.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Suporte Nutricional: Dieta pobre em resíduos (FODMAPs reduzidos temporariamente) para alívio sintomático da dor em cólica.
  • Monitorização: Sinais vitais estáveis, manejo ambulatorial ou internação breve para compensação clínica e endoscopia.

    • Medicações Iniciais (Primeiros dias a semanas)

    Foco na indução da remissão clínica e correção de deficiências.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Prednisona (Meticorten®)40 a 60 mg/diaVOComprimidos de 20mg. Tomar pela manhã.1x/dia1ª linha para indução de remissão em doença moderada/grave. Manter dose por 2-4 semanas e iniciar desmame (reduzir 5mg/semana).
    Carboximaltose Férrica (Ferinject®)1.000 mgIVDiluir em 250mL de SF 0,9%.Infundir em 15 min1ª linha para anemia ferropriva na DII ativa. Ferro VO é contraindicado (baixa absorção e piora a inflamação/diarreia).
    Pantoprazol (Pantocal®)40 mg/diaVOComprimido em jejum.1x/diaProteção gástrica durante a corticoterapia em altas doses.

    Estratégia Definitiva

    A paciente possui doença moderada a grave (perda de peso, anemia grave, PCR alto, lesão transmural extensa). O uso isolado de corticoides não altera a história natural da doença nem promove cicatrização da mucosa.

  • Terapia de Manutenção (Step-up Acelerado ou Top-down):
  • 1ª Linha (Terapia Biológica Anti-TNF): Infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg IV nas semanas 0, 2 e 6, seguido de manutenção a cada 8 semanas; OU Adalimumabe (Humira®) 160 mg SC na semana 0, 80 mg na semana 2, e 40 mg a cada 2 semanas.
  • Terapia Combinada: Associar Azatioprina (Imuran®) 2 a 2,5 mg/kg/dia VO para reduzir imunogenicidade (formação de anticorpos contra o biológico) e aumentar taxas de cicatrização.
  • Critério de Indicação: Iniciar APÓS resultado negativo do rastreio infeccioso (PPD/IGRA, RX Tórax, Hepatites, HIV).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: Resolução da diarreia e dor abdominal, ganho de peso, normalização do PCR em 2-4 semanas.
  • Monitoramento Objetivo: Repetir Calprotectina Fecal em 3 meses (meta < 250 µg/g, idealmente < 100 µg/g).
  • **Cicatrização da Mucosa (*Treat to Target*):** Repetir colonoscopia em 6 a 9 meses após início do biológico para confirmar remissão endoscópica.
  • Sinais de Falha/Piora: Febre, dor abdominal refratária, distensão (sugerindo complicação como abscesso, fístula ou estenose fibrótica).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE CONTRAINDICAÇÃO: É estritamente contraindicado o uso de AINEs (Diclofenaco, Ibuprofeno, Cetoprofeno) para analgesia, pois desencadeiam reativação grave da Doença Inflamatória Intestinal. Para dor, utilizar Dipirona ou Paracetamol.
  • ⚠️ ALERTA INFECCIOSO: Se o PPD for ≥ 5 mm ou IGRA positivo, deve-se iniciar tratamento para TB latente (Isoniazida por 9 meses ou Rifampicina por 4 meses) por pelo menos 30 dias ANTES de iniciar a terapia biológica (Anti-TNF).

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Alta ambulatorial com encaminhamento urgente, ou internação em Enfermaria de Clínica Médica/Gastroenterologia se houver incapacidade de hidratação oral ou necessidade de acelerar propedêutica (colonoscopia e rastreio infeccioso).
  • Especialista: Acionar Gastroenterologista (Especialista em DII) e Coloproctologista para seguimento conjunto.
  • Reavaliação: Retorno em 7-14 dias para avaliar resposta inicial ao corticoide e programar início da terapia biológica com os resultados dos exames de rastreio.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ECCO/CCDS) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Doença de Crohn ileal ativa

    Diferenciais esperados:
    • Tuberculose intestinal
    • Linfoma intestinal
    • Enterite actínica

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: