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Doença de Crohn ileocecal complicada (estenose + fístula enterovesical + abscesso) — indicação de ressecção ileocecal com reparo vesical — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Homem de 35 anos, doença de Crohn há 12 anos, refratária a anti-TNF (adalimumabe e infliximabe) e vedolizumabe. Estenose fibrosa do íleo terminal de 8cm com dilatação pré-estenótica, fístula enterovesical (pneumatúria e ITU de repetição) e abscesso intra-abdominal drenado percutaneamente há 1 mês. Emagrecimento 10kg, albumina 2.2, PCR 85. TC enterografia: estenose ileal com fístula para bexiga, espessamento parietal transmural, proliferação fibroadiposa mesentérica. PA 110/65, FC 88, Hb 9.5. Está em NPT há 2 semanas para otimização pré-operatória.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 35 anos com Doença de Crohn (DC) estenosante e fistulizante (Classificação de Montreal A2 L1 B3p), refratária a biológicos (Anti-TNF e Anti-Integrina). Apresenta indicação cirúrgica absoluta devido a estenose ileal fibrótica, fístula enterovesical e histórico recente de abscesso drenado. Encontra-se hemodinamicamente estável, porém com desnutrição grave (Albumina 2.2, perda de 10kg) e inflamação sistêmica ativa (PCR 85), atualmente no 14º dia de Nutrição Parenteral Total (NPT) para otimização pré-operatória.

Hipótese Diagnóstica Principal

Doença de Crohn Complicada (Estenose Fibrótica + Fístula Enterovesical) — Confiança: 100%

  • Justificativa: História clínica de 12 anos, falha terapêutica documentada, achados tomográficos clássicos (espessamento transmural, proliferação fibroadiposa/*creeping fat*, dilatação pré-estenótica) e clínica de fístula (pneumatúria/ITU).
  • Indicação Cirúrgica: Absoluta. A estenose fibrótica não responde a tratamento medicamentoso, e a fístula enterovesical com abscesso prévio exige resolução mecânica.

    • Fatores de Complicação e Diagnósticos Diferenciais (Rule Out)

    Neste cenário de diagnóstico estabelecido, o foco do *Rule Out* é afastar complicações que alterem o *timing* ou a técnica cirúrgica:

    #CondiçãoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Sepse Intra-abdominal / Falha do Dreno30%PCR 85, fístula ativa, abscesso prévio.Estabilidade hemodinâmica, ausência de febre relatada.
    2Síndrome de Realimentação (*Refeeding*)20%Desnutrição grave prévia, 2 semanas de NPT.Necessita de exames laboratoriais (P, Mg, K) para confirmar.
    3Neoplasia de Intestino Delgado5%Doença de longa data (12 anos), estenose crônica.Idade jovem, padrão de imagem clássico para DC inflamatória/fibrótica.
    Não Esqueça: A presença de fístula enterovesical impõe risco contínuo de Urosepse. A urina colonizada por flora fecal exige cobertura antibiótica direcionada no perioperatório.

    Confirmação Diagnóstica e Avaliação Pré-Operatória

    Critérios Clínicos e Otimização

  • O paciente atingiu o tempo mínimo recomendado de NPT pré-operatória (7 a 14 dias) para DC com desnutrição grave (ECCO Guidelines).
  • Risco de Deiscência Anastomótica: Altíssimo (Albumina < 3.0, uso prévio de biológicos, abscesso recente, fístula).

    • Exames Complementares (Imediatos / Pré-Op)

    Laboratoriais:

  • Eletrólitos completos: Fósforo, Magnésio, Cálcio Ionizado, Potássio (monitoramento de Síndrome de Realimentação).
  • Coagulograma, Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada (reserva de 2 CH).
  • Função Renal e EAS/Urocultura: Avaliar impacto da fístula na função renal e guiar antibioticoterapia.

    • Imagem / Especializados:

  • Cistoscopia: Fortemente recomendada (avaliação conjunta com Urologia) para mapear o trajeto fistuloso na bexiga e planejar o fechamento primário do defeito vesical.

    • Conduta Terapêutica (Sequência Temporal)

    1. Medidas Imediatas (Tempo 0 - Pré-operatório)

  • Dieta: Manter NPT até o momento da cirurgia. Jejum VO conforme protocolo anestésico.
  • Monitorização: Sinais vitais 6/6h, balanço hídrico rigoroso, débito urinário.
  • Profilaxia TEV: Risco altíssimo (DC ativa, cirurgia pélvica, inflamação). Iniciar profilaxia farmacológica.

    • 2. Medicações Iniciais (Preparo Perioperatório)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Enoxaparina (Clexane®)40 mgSCSeringa preenchida1x/diaSuspender 12h antes da cirurgia. Retomar 12-24h pós-op.
    Ceftriaxona (Rocefin®)1 gIVDiluir em 100mL SF 0,9%12/12hCobertura para ITU/Fístula. Iniciar na véspera ou indução.
    Metronidazol (Flagyl®)500 mgIVBolsa pronta 100mL8/8hCobertura para anaeróbios.
    Hidrocortisona (Solu-Cortef®)50-100 mgIVDiluir em 10mL AD8/8hSE paciente estiver em uso crônico de corticoide (Dose de estresse).

    3. Estratégia Definitiva (Cirúrgica)

  • Procedimento Proposto: Ressecção Ileocecal + Fechamento de Fístula Vesical + Ileostomia de Proteção/Terminal.
  • Abordagem: Laparotomia exploradora ou Laparoscopia (depende da expertise da equipe, porém o plastrão e a fístula tornam a via aberta mais segura na maioria dos centros).
  • Manejo do Intestino: Devido à albumina de 2.2 g/dL, abscesso prévio e fístula, a anastomose primária é formalmente contraindicada pelo risco proibitivo de deiscência. A conduta padrão-ouro aqui é a confecção de um estoma (ileostomia).
  • Manejo da Bexiga (Equipe de Urologia): Ressecção do trajeto fistuloso, fechamento primário da parede vesical em 2 planos (fio absorvível), interposição de epíplon (se possível) e Sondagem Vesical de Demora (SVD) por 7 a 14 dias para descompressão contínua.

    • 4. Avaliação de Resposta (Pós-operatório)

  • Critérios de Sucesso: Estoma funcionante (coloração rósea, débito adequado), controle infeccioso (queda da PCR), ausência de vazamento urinário.
  • Sinais de Falha/Piora: Débito do estoma > 1.500 mL/dia (risco de LRA pré-renal), febre, dor pélvica refratária (sugere fístula urinária ou coleção).
  • Escalonamento Terapêutico (Longo Prazo): Como o paciente é refratário a Anti-TNF e Vedolizumabe, a profilaxia de recorrência pós-operatória (iniciada 2 a 4 semanas após a cirurgia) deve ser feita com Ustekinumabe (Stelara®) ou Risankizumabe (Skyrizi®). Avaliação endoscópica (Escore de Rutgeerts) em 6 meses.

    • 5. Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA CIRÚRGICO: A tentativa de anastomose primária neste paciente (Albumina 2.2 + fístula + abscesso recente) tem taxa de deiscência que pode ultrapassar 20-30%. O estoma salva a vida do paciente neste cenário.
  • ⚠️ ALERTA NUTRICIONAL: A transição da NPT para dieta enteral/oral no pós-operatório deve ser gradual, mantendo suplementação proteica agressiva para cicatrização do defeito vesical e da parede abdominal.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Centro Cirúrgico → UTI no pós-operatório imediato (devido à desnutrição grave, cirurgia de grande porte e risco de instabilidade hemodinâmica/distúrbios hidroeletrolíticos).
  • Especialidades Acionadas: Cirurgia Coloproctológica, Urologia, Nutrologia/Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) e Gastroenterologia Clínica.
  • Reavaliação: Retirada da sonda vesical apenas após cistografia retrógrada confirmar ausência de extravasamento (geralmente no 10º-14º dia pós-op).

    • ---

    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ECCO Guidelines on Surgical Treatment of Crohn's Disease) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Doença de Crohn ileocecal complicada (estenose + fístula enterovesical + abscesso) — indicação de ressecção ileocecal com reparo vesical

    Diferenciais esperados:
    • Neoplasia de íleo com fistulização
    • Tuberculose intestinal
    • Linfoma de íleo terminal

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: