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Doença de Fabry com neuropatia de fibras finas — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher de 38 anos, parestesias e dor em queimação em ambas as mãos e pés há 4 meses, com exame mostrando eritromelalgia nas extremidades. Biopsia de pele mostra redução da densidade de fibras nervosas intraepidérmicas. ENMG de nervos grossos normal. Lipídio sérico alfa-galactosidase A reduzido. Angioqueratomas em região periumbilical. Córnea verticillata ao exame oftalmológico. Ecocardiograma: HVE concêntrica com espessura de 14mm. Cr 1.4. PA 135/80, FC 68.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher de 38 anos apresentando quadro clássico de neuropatia de pequenas fibras (parestesias, dor em queimação, eritromelalgia, biópsia de pele compatível), associado a manifestações cutâneas (angioqueratomas), oftalmológicas patognomônicas (córnea verticillata), acometimento cardíaco (HVE concêntrica) e disfunção renal (Cr 1.4). A dosagem reduzida de alfa-galactosidase A sela o diagnóstico de uma doença de depósito lisossômico.

Hipótese Diagnóstica Principal

Doença de Fabry (Anderson-Fabry) — Confiança: 99%

  • Justificativa: A paciente apresenta a tétrade clássica da doença: acroparestesias/neuropatia de pequenas fibras, angioqueratomas, córnea verticillata e hipo-sudorese (frequentemente associada à eritromelalgia). O acometimento de órgãos-alvo já está presente (HVE e nefropatia com Cr 1.4). A redução da enzima alfa-galactosidase A confirma o diagnóstico.
  • Nota sobre o sexo feminino: Embora seja uma herança ligada ao cromossomo X, mulheres heterozigotas podem desenvolver a forma clássica e grave da doença devido à inativação aleatória do cromossomo X (fenômeno de Lyon).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Amiloidose (AL ou ATTR)10%HVE concêntrica, neuropatia periférica, disfunção renal.Presença de córnea verticillata, angioqueratomas e deficiência de alfa-galactosidase A.
    2Cardiomiopatia Hipertrófica Sarcomérica5%HVE concêntrica de 14mm.Não explica a neuropatia, lesões de pele, córnea verticillata ou disfunção renal.
    3Neuropatia de Pequenas Fibras (Diabética/Autoimune)5%Dor em queimação, biópsia de pele com redução de fibras intraepidérmicas.Ausência de acometimento sistêmico (cardíaco, renal, oftalmológico) e enzimático.
    Não Esqueça: A Doença de Danon e a Ataxia de Friedreich são outros diagnósticos diferenciais para HVE associada a síndromes sistêmicas, mas o fenótipo cutâneo-ocular desta paciente é exclusivo do Fabry.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos e Laboratoriais

  • O diagnóstico bioquímico já foi sugerido pela alfa-galactosidase A reduzida. No entanto, em mulheres, a dosagem enzimática pode ser normal em até 30% dos casos.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Laboratoriais:

  • **Genotipagem do gene *GLA***: Padrão-ouro e obrigatório em mulheres para confirmação diagnóstica e avaliação de elegibilidade para terapia com chaperonas.
  • Lyso-Gb3 (Globotriaosilesfingosina) plasmático: Biomarcador para avaliar a carga da doença e monitorar a resposta ao tratamento.
  • Relação Proteína/Creatinina (RPC) ou Microalbuminúria em amostra isolada de urina: Fundamental para estadiar a nefropatia do Fabry (já tem Cr 1.4).
  • Taxa de Filtração Glomerular estimada (TFGe - CKD-EPI).

    • Imagem e Especializados:

  • Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) com realce tardio: Padrão-ouro para avaliar fibrose miocárdica (tipicamente inferolateral basal no Fabry) e quantificar a massa de VE.
  • Holter 24h: Rastreio de arritmias (comum no acometimento cardíaco do Fabry).
  • Ressonância Magnética de Encéfalo: Rastreio de lesões de substância branca e isquemias silenciosas (risco elevado de AVC criptogênico).

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Avaliação de sinais de alarme neurológicos (AIT/AVC) e cardiológicos (síncope, arritmias).
  • Controle rigoroso da pressão arterial (meta < 130/80 mmHg, especialmente com disfunção renal).
  • Evitar gatilhos para crises de dor (febre, estresse físico, variações extremas de temperatura).

    • Medicações Iniciais (Manejo de Sintomas e Proteção de Órgãos)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª Linha (Dor): Gabapentina (Neurontin®)300mg 1x/dia (noite)VOCápsulas 300mg, 400mgContínuoTitular a cada 3-5 dias até alívio (máx 3600mg/dia). Ajustar para clearence se < 60 mL/min.
    2ª Linha (Dor): Pregabalina (Lyrica®)75mg 1x/dia (noite)VOCápsulas 75mg, 150mgContínuoAlternativa à gabapentina. Titular até 300-600mg/dia. Ajuste renal necessário.
    Nefro/Cardioproteção: Losartana (Cozaar®)50mg 1x/diaVOComprimidos 50mgContínuoIniciar se houver proteinúria > 300mg/dia ou microalbuminúria persistente.

    Estratégia Definitiva (Terapia Específica)

    A paciente tem indicação formal de tratamento específico devido ao acometimento de órgãos-alvo (HVE e disfunção renal).

    1ª Linha: Terapia de Reposição Enzimática (TRE)

  • Agalsidase beta (Fabrazyme®): 1 mg/kg IV a cada 14 dias.
  • *Preparo*: Diluir em SF 0,9% (volume depende do peso, geralmente 500 mL).
  • *Infusão*: Inicialmente a 15 mg/hora, aumentando gradativamente conforme tolerância.
  • Agalsidase alfa (Replagal®): 0,2 mg/kg IV a cada 14 dias.
  • *Preparo*: Diluir em 100 mL de SF 0,9%. Infundir em 40 minutos.
  • *Nota*: A TRE estabiliza a função renal e reduz a massa ventricular, além de melhorar a dor neuropática.

    • Alternativa (se mutação suscetível): Terapia com Chaperona Farmacológica

  • Migalastate (Galafold®): 123 mg VO em dias alternados.
  • *Indicação*: Apenas para pacientes com mutações do gene *GLA* classificadas como "responsivas" (amenable) e com TFGe > 30 mL/min/1.73m².

    • Contraindicações e Alertas:

  • *TRE*: Risco de reações infusionais (pode exigir pré-medicação com antitérmicos e anti-histamínicos) e formação de anticorpos IgG anti-agalsidase (que podem reduzir a eficácia).
  • *Migalastate*: Contraindicado se TFGe < 30 mL/min ou mutações não responsivas.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Estabilização da TFGe, redução ou estabilização da massa do VE na RMC, redução dos níveis de Lyso-Gb3, melhora dos escores de dor (BPI - Brief Pain Inventory).
  • Tempo de reavaliação: Consultas a cada 6 meses com equipe multidisciplinar. Ecocardiograma/RMC e Holter anuais. Função renal e proteinúria a cada 3-6 meses.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Acompanhamento ambulatorial especializado (Centro de Referência em Doenças Raras / Genética Médica).
  • Especialistas a acionar: Genética Médica (para aconselhamento genético e teste em cascata da família), Cardiologia, Nefrologia, Neurologia e Oftalmologia.
  • Aconselhamento Genético: Mandatório. Como é ligada ao X, todas as filhas e filhos da paciente têm 50% de chance de herdar a mutação. O pai da paciente não é obrigatoriamente afetado (pode ser mutação *de novo*), mas se for, todas as filhas dele terão a mutação.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Doença de Fabry com neuropatia de fibras finas

    Diferenciais esperados:
    • Neuropatia de fibras finas idiopática
    • Amiloidose com neuropatia
    • Neuropatia hereditária (CMT)

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: