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Doença de Fabry (deficiência de alfa-galactosidase A) com envolvimento renal, cardíaco e neurológico — indicação de terapia de reposição enzimática — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 28 anos, encaminhado para investigação de insuficiência renal progressiva (creatinina 3.0, proteinúria 2g) e cardiomiopatia hipertrófica (SIV 16mm) sem HAS significativa. História de acroparestesias (dor em queimação em mãos e pés) desde a adolescência, hipoidrose com intolerância ao calor, e lesões cutâneas púrpuro-avermelhadas em região periumbilical, glúteos e coxas (angioqueratomas). Opacidades corneanas (cornea verticillata) ao exame oftalmológico. PA 130x80, FC 75, FR 16, SpO2 98%, T 36.5°C, Glasgow 15. Labs: alfa-galactosidase A leucocitária: 0.8 nmol/h/mg (muito baixa — ref >3.5). Globotriaosilesfingosina (Lyso-Gb3) plasmático: 85 nmol/L (muito elevado). Genotipagem GLA: mutação patogênica confirmada. ECG: SVE com padrão de strain. RNM cardíaca: hipertrofia concêntrica, realce tardio em parede ínfero-lateral.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 28 anos, apresentando quadro multissistêmico progressivo caracterizado por insuficiência renal crônica (DRC) avançada, miocardiopatia hipertrófica concêntrica com realce tardio ínfero-lateral, associado a sinais clássicos de depósito lisossômico (acroparestesias, hipoidrose, angioqueratomas e *cornea verticillata*). O diagnóstico já se encontra confirmado por dosagem enzimática (alfa-galactosidase A indetectável/muito baixa), biomarcador elevado (Lyso-Gb3) e genotipagem positiva.

Hipótese Diagnóstica Principal

Doença de Fabry (Doença de Anderson-Fabry) — Confiança: 100%

  • Justificativa: Trata-se de um erro inato do metabolismo (doença de depósito lisossômico) com herança ligada ao cromossomo X. A deficiência da enzima alfa-galactosidase A leva ao acúmulo de globotriaosilceramida (GL-3) e seu derivado desacetilado (Lyso-Gb3) nos lisossomos de células endoteliais, podócitos, cardiomiócitos e neurônios. O paciente apresenta a forma clássica (início na infância/adolescência com acroparestesias) que evoluiu para o acometimento grave de órgãos-alvo (DRC estágio 4 e miocardiopatia hipertrófica).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Apesar do diagnóstico já estar confirmado, o raciocínio de exclusão (Rule Out) para as manifestações orgânicas isoladas inclui:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Amiloidose Cardíaca (AL ou TTR)< 5%DRC, miocardiopatia hipertrófica, neuropatia.Idade jovem, padrão de realce tardio na RNM (ínfero-lateral é típico de Fabry; amiloidose costuma ser subendocárdico difuso), ausência de gamopatia.
    2Nefropatia por IgA / GESF< 5%Proteinúria nefrótica/subnefrótica, DRC em adulto jovem.Não explica a hipertrofia miocárdica, angioqueratomas ou a *cornea verticillata*.
    3Miocardiopatia Hipertrófica Sarcomérica< 5%Hipertrofia concêntrica severa (SIV 16mm).Envolvimento multissistêmico (renal, cutâneo, neurológico) e padrão de RNM incompatíveis com mutação sarcomérica isolada.
    Não Esqueça: Pacientes com Doença de Fabry têm altíssimo risco de Acidente Vascular Encefálico (AVE) isquêmico precoce e Arritmias ventriculares malignas. Estas complicações devem ser ativamente rastreadas.

    Confirmação Diagnóstica e Estadiamento

    O diagnóstico etiológico está selado. O foco agora é o estadiamento do dano a órgãos-alvo:

    Exames Complementares (Estadiamento Baseline)

    Laboratoriais:

  • Relação Proteína/Creatinina (RPC) ou Albuminúria 24h: Quantificação exata para meta terapêutica.
  • Painel Metabólico: K+, Ca++, P, PTH, Gasometria venosa (manejo da DRC estágio 4).

    • Imagem e Métodos Gráficos:

  • Holter 24h: Mandatório. Rastreio de bradiarritmias (doença do nó sinusal/BAV) e taquiarritmias ventriculares secundárias à fibrose ínfero-lateral.
  • RNM de Encéfalo: Rastreio de lesões de substância branca (leucoencefalopatia) e infartos lacunares silenciosos, comuns mesmo em pacientes assintomáticos.
  • Audiometria: Rastreio de perda auditiva neurossensorial (acúmulo de GL-3 no ouvido interno).

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Monitorização: Pressão arterial rigorosa e função renal.
  • Acesso: Não há necessidade de via de urgência, tratamento ambulatorial/hospital-dia.
  • Encaminhamento: Acionamento imediato de equipe multidisciplinar (Nefrologia, Cardiologia e Genética Médica).

    • Medicações Iniciais (Manejo de Sintomas e Proteção de Órgãos)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Losartana (Cozaar®)25-50mg 1x/diaVOUso diretoContínuo1ª linha para nefroproteção e antiproteinúria. Titular dose. Monitorar K+ e Cr (risco de piora aguda na DRC avançada).
    Pregabalina (Lyrica®)75mg 1x/dia à noiteVOUso diretoContínuo1ª linha para acroparestesias. Ajustar dose para o *Clearance* de Creatinina (Cr 3.0 exige dose reduzida).
    Carbamazepina (Tegretol®)100-200mg 2x/diaVOUso diretoContínuo2ª linha para dor neuropática refratária.

    Estratégia Definitiva (Terapia Específica)

    O paciente tem indicação absoluta e imediata de Terapia de Reposição Enzimática (TRE) ou Terapia Chaperona, visando estabilizar a função renal e a massa ventricular.

    1ª Linha: Terapia de Reposição Enzimática (TRE)

  • Agalsidase beta (Fabrazyme®): 1 mg/kg IV a cada 2 semanas.
  • *Preparo:* Diluir em 500 mL de SF 0,9%.
  • *Infusão:* Inicialmente a 15 mg/hora. Se tolerado, aumentar gradativamente.
  • Agalsidase alfa (Replagal®): 0,2 mg/kg IV a cada 2 semanas. Infusão em 40 minutos.

    • Alternativa (Terapia Chaperona):

  • Migalastate (Galafold®): 123 mg VO em dias alternados.
  • *Critério de Indicação:* Apenas se a genotipagem confirmar uma mutação suscetível (amenable).
  • *Contraindicação:* Não recomendado se eGFR < 30 mL/min/1,73m² (o paciente tem Cr 3.0, o que provavelmente o exclui desta opção, tornando a TRE a escolha mandatória).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: Redução ou estabilização do Lyso-Gb3 plasmático; redução da proteinúria (< 500mg/dia); estabilização do declínio da TFG (meta: perda < 3 mL/min/ano); estabilização da massa do VE na RNM.
  • Sinais de Falha: Progressão rápida para diálise, piora da classe funcional cardíaca (ICFEp).
  • Tempo de Reavaliação: Lyso-Gb3 e função renal a cada 6 meses. RNM cardíaca anualmente.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE CAIXA PRETA (FDA) - AGALSIDASE BETA: Risco de Anafilaxia e Reações de Hipersensibilidade Graves. A infusão deve ser feita em ambiente com suporte de ressuscitação (carrinho de parada). Pré-medicação com antitérmicos (Paracetamol) e anti-histamínicos (Difenidramina) é fortemente recomendada antes das infusões.
  • ⚠️ ALERTA RENAL: Com Creatinina de 3.0, o paciente está no limiar para preparo de Terapia Renal Substitutiva (TRS). A confecção de fístula arteriovenosa (FAV) deve ser planejada precocemente.
  • ⚠️ ALERTA CARDÍACO: A presença de realce tardio (fibrose) aumenta o risco de morte súbita. Se o Holter evidenciar TVNS ou se houver síncope, avaliar implante de CDI (Cardiodesfibrilador Implantável) para prevenção primária.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Acompanhamento ambulatorial de alta complexidade (Centro de Referência em Doenças Raras).
  • Especialistas: Nefrologia (preparo para TRS se progressão), Cardiologia (manejo da MCH e risco arrítmico), Oftalmologia e Neurologia.
  • Aconselhamento Genético: OBRIGATÓRIO. Por ser herança ligada ao X:
  • Todas as filhas do paciente serão portadoras obrigatórias da mutação (e podem desenvolver sintomas, pois a inativação do X é aleatória).
  • Nenhum dos filhos homens herdará a doença (recebem o cromossomo Y do pai).
  • A mãe do paciente é portadora obrigatória e deve ser avaliada (rastreio em cascata para irmãos/tios maternos).

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Doença de Fabry (deficiência de alfa-galactosidase A) com envolvimento renal, cardíaco e neurológico — indicação de terapia de reposição enzimática

    Diferenciais esperados:
    • Cardiomiopatia hipertrófica genética
    • Amiloidose cardíaca
    • Nefropatia IgA
    • Neuropatia de fibras finas idiopática

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: