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Doença descompressiva tipo II (neurológica) com mielopatia medular — indicação de recompressão hiperbárica de emergência — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Homem 28 anos, mergulhador recreativo, relata subida descontrolada de 30 metros de profundidade (tempo de fundo 35 minutos, ar comprimido). Em 20 minutos pós-emersão apresenta: dor intensa em joelhos e ombros bilateral ('bends'), parestesias ascendentes em MMII, fraqueza muscular em MMII (força 3/5 bilateral), retenção urinária, dor torácica e dispneia. PA 105x65 mmHg, FC 110bpm, FR 24irpm, SpO2 93% em O2 100% por máscara, T 36,5°C. Exame: paraparesia, nível sensitivo em T8, reflexos vivos em MMII, Babinski bilateral. Placas cutâneas violáceas em tronco (cutis marmorata). Gasometria em O2 100%: pH 7,35, pCO2 35, pO2 350 (sem melhora adequada da SpO2). Solicita O2 100% + fluidos IV + transporte para câmara de recompressão (protocolo US Navy Table 6) e manejo da mielopatia por descompressão.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 28 anos, mergulhador autônomo, com subida rápida e descontrolada de 30 metros. Apresenta quadro agudo e grave de Doença Descompressiva (DCS) com acometimento osteomuscular (*bends*), cutâneo (*cutis marmorata*), pulmonar (*chokes* com hipoxemia refratária por *shunt* direita-esquerda) e neurológico medular (paraparesia, nível sensitivo em T8, retenção urinária).

Hipótese Diagnóstica Principal

Doença Descompressiva (DCS) Tipo II Grave (Neurológica e Cardiopulmonar) — Confiança: 99%

  • Justificativa: A história de alta carga de nitrogênio (30m por 35 min) seguida de subida descontrolada gera formação maciça de bolhas intravasculares e teciduais. O quadro clínico é clássico: *bends* (dor articular), *chokes* (dispneia, dor torácica e hipoxemia por microembolização gasosa pulmonar maciça), *cutis marmorata* (sinal de alarme para DCS sistêmica grave) e mielopatia descompressiva (infarto venoso do plexo epidural de Batson, gerando nível sensitivo e motor).

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Embolia Gasosa Arterial (AGE)AltaSubida rápida, barotrauma potencial.Início aos 20 min (AGE costuma ser < 10 min); clínica medular (AGE cursa mais com AVC/déficit cortical).
    2Pneumotórax HipertensivoMédiaSubida rápida (barotrauma), dispneia, hipoxemia.Ausência de relato de assimetria auscultatória; não explica a mielopatia e as lesões cutâneas.
    3Trauma RaquimedularBaixaParaparesia, nível sensitivo, retenção urinária.Ausência de trauma contuso relatado; presença de *chokes* e *bends*.
    Não Esqueça: Barotrauma Pulmonar (Pneumotórax) concomitante. É mandatório descartar pneumotórax antes de inserir o paciente em uma câmara hiperbárica, pois a recompressão/descompressão com pneumotórax não drenado é fatal.

    Confirmação Diagnóstica

    O diagnóstico de DCS é eminentemente clínico e o tratamento definitivo (recompressão) NUNCA deve ser atrasado para realização de exames complementares.

    Critérios Clínicos

  • História de mergulho com ar comprimido + subida rápida + sintomas compatíveis (UHMS - *Undersea and Hyperbaric Medical Society*).

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • USG Point-of-Care (Protocolo eFAST/BLUE): OBRIGATÓRIO para descartar pneumotórax antes da câmara hiperbárica.
  • Glicemia capilar: Descartar hipoglicemia como causa de alteração neurológica.
  • ECG de 12 derivações: Avaliar isquemia ou sobrecarga de VD (cor pulmonale agudo pelas bolhas).

    • Laboratoriais (Coletar sem atrasar transferência):

  • Hemograma, Coagulograma, Função Renal, Eletrólitos, CK, Troponina (pacientes com DCS grave fazem hemoconcentração severa por extravasamento capilar).

    • Imagem:

  • RM de Neuroeixo: Indicada APENAS após a estabilização e sessões iniciais de câmara hiperbárica para avaliar extensão da isquemia medular.

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Oxigenoterapia: Manter O₂ a 100% em máscara não reinalante (NRB) a 15 L/min. *Objetivo:* Criar o maior gradiente de pressão parcial possível para acelerar o *washout* (eliminação) do nitrogênio das bolhas.
  • Posicionamento: Decúbito dorsal horizontal (supino). *Nota:* A posição de Trendelenburg (cabeça para baixo) foi abandonada pelos guidelines atuais devido ao risco de edema cerebral e piora da função respiratória.
  • Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (14G ou 16G).
  • Sondagem Vesical de Demora (SVD): Imediata. O paciente apresenta retenção urinária por bexiga neurogênica aguda (choque medular). Evita globo vesical, lesão renal e permite controle rigoroso de diurese.
  • Proteção Térmica: Aquecimento passivo (evitar hipotermia, que piora a coagulopatia e a solubilidade dos gases).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    A hidratação agressiva é fundamental para reverter a hemoconcentração e a estase microvascular causada pela interação das bolhas com o endotélio.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Ringer Lactato ou SF 0,9%1000 mL (bolus inicial)IVDiretoCorrer em 30-60 minManter infusão contínua de 1-2 L/h nas primeiras horas. Meta: diurese > 0,5 mL/kg/h.
    AAS (Ácido Acetilsalicílico)Não recomendado por rotina---Evitar. Risco de hemorragia medular ou em orelha interna.
    CorticosteroidesNão recomendado---Guidelines da UHMS e US Navy não recomendam para mielopatia por DCS (sem benefício comprovado).

    *⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO:* NUNCA utilize soluções glicosadas (ex: SG 5%). A glicose livre no tecido isquêmico medular/cerebral é convertida em ácido lático, agravando severamente o dano neurológico.

    Estratégia Definitiva

    A única terapia definitiva é a Oxigenoterapia Hiperbárica (HBOT).

  • Acionamento: Contatar imediatamente o Centro de Medicina Hiperbárica mais próximo (no Brasil, acionar DAN - *Divers Alert Network* se disponível).
  • Transporte: Se transporte aéreo for necessário, DEVE ser feito em aeronave com cabine pressurizada ao nível do mar (1 ATM) ou helicóptero voando em baixa altitude (< 300 metros / 1000 pés). Voar em altitude agravará a expansão das bolhas (Lei de Boyle).
  • Protocolo Hiperbárico: US Navy Treatment Table 6 (USN TT6).
  • *Pressão:* Compressão a 2.8 ATA (equivalente a 18 metros / 60 pés de profundidade da água).
  • *Gás:* Respiração de O₂ a 100% intercalada com períodos de ar comprimido (para evitar toxicidade neurológica do oxigênio - Efeito Paul Bert).
  • *Duração:* 4 horas e 45 minutos (podendo ser estendida dependendo da resposta clínica do paciente).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Resolução da dor torácica, melhora da SpO₂, reversão do *cutis marmorata*, retorno da sensibilidade e força motora nos MMII.
  • Sinais de falha/piora: Progressão do nível sensitivo, rebaixamento do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica (sugere choque obstrutivo por cor pulmonale ou choque distributivo por SIRS induzida por bolhas).
  • Escalonamento: Se houver sintomas residuais após a primeira USN TT6, o paciente precisará de sessões diárias adicionais (geralmente USN TT5 ou TT6 modificadas) até atingir um platô clínico.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O prognóstico da mielopatia descompressiva é inversamente proporcional ao tempo porta-câmara. Cada minuto conta para evitar infarto medular definitivo.
  • ⚠️ ALERTA DE PROCEDIMENTO: Se o USG beira-leito evidenciar pneumotórax, realize a drenagem torácica em selo d'água ANTES de pressurizar a câmara hiperbárica.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Transferência imediata (via UTI móvel terrestre ou aeromédico pressurizado) para Centro com Câmara Hiperbárica Multiplace.
  • Critérios de internação em UTI: Após a recompressão, o paciente necessitará de UTI para monitorização hemodinâmica, manejo da lesão medular (prevenção de TVP, úlceras de pressão) e suporte ventilatório se a lesão pulmonar (*chokes*) evoluir para SARA/SDRA.
  • Especialista: Médico Hiperbarista (imediato), Neurologista (avaliação pós-câmara), Fisiatria/Reabilitação (longo prazo).

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - UHMS / US Navy Diving Manual) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Doença descompressiva tipo II (neurológica) com mielopatia medular — indicação de recompressão hiperbárica de emergência

    Diferenciais esperados:
    • Embolia arterial gasosa cerebral
    • Barotrauma pulmonar
    • AVC
    • Síndrome medular aguda de outra etiologia

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: