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Doença do nó sinusal (bradicardia sinusal sintomática) com incompetência cronotrópica e pausas sinusais — indicação de implante de marcapasso — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente feminina, 78 anos, HAS, DM2 e ICC com FEVE preservada (55%), em uso de bisoprolol 5mg, losartana 100mg e empagliflozina 10mg. Procura o cardiologista com queixa de tonturas, pré-síncope e fadiga há 2 semanas. PA 130x75, FC 42, FR 16, SpO2 97%, T 36.5°C, Glasgow 15. Bradicardia regular. ECG: ritmo sinusal com FC 42bpm, PR normal, QRS estreito, sem bloqueios. Holter 24h: FC média 40bpm, FC mínima 28bpm durante sono, pausas sinusais >3 segundos (pausa máxima 4.2s) com sintomas (tontura registrada no diário). Cronotropismo inadequado ao esforço (FC máxima 65bpm no TC6M).

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente feminina, 78 anos, portadora de HAS, DM2 e ICFEp, apresentando quadro de bradicardia sinusal sintomática (tontura, pré-síncope, fadiga) há 2 semanas. Hemodinamicamente estável no momento. O Holter 24h documenta correlação exata entre sintomas e pausas sinusais significativas (> 4 segundos), além de incompetência cronotrópica, em vigência de terapia com betabloqueador (Bisoprolol).

Hipótese Diagnóstica Principal

Disfunção do Nó Sinusal (Doença do Nó Sinusal) sintomática, exacerbada por fármaco cronotrópico negativo — Confiança: 95%

  • Justificativa: A paciente preenche o padrão-ouro diagnóstico (Diretrizes ACC/AHA/HRS 2018 e ESC 2021): documentação eletrocardiográfica de bradicardia/pausas sinusais coincidentes com os sintomas (tontura/pré-síncope). O uso de Bisoprolol atua como fator deflagrador ou agravante de uma disfunção intrínseca do nó sinusal esperada para a idade.
  • Correlação: Na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp), diferentemente da ICFEr, os betabloqueadores não possuem benefício comprovado na redução de mortalidade, tornando sua suspensão segura neste contexto.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Isquemia Miocárdica (Coronária Direita)10%Fatores de risco (DM2, HAS, idade); bradicardia.ECG basal sem sinais de isquemia; quadro crônico (2 semanas) sem dor torácica.
    2Hipercalemia15%Uso crônico de BRA (Losartana).ECG sem apiculamento de onda T, sem redução de onda P ou alargamento de QRS.
    3Hipotireoidismo Severo20%Idade, sexo feminino, fadiga, bradicardia.Pausas sinusais extremas (> 4s) são raras apenas por disfunção tireoidiana.
    Não Esqueça: Síndrome Taqui-Bradi. Embora o Holter atual não tenha demonstrado taquiarritmias atriais (como FA paroxística), esta é a apresentação clássica da progressão da Doença do Nó Sinusal em idosos.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Critério de Correlação Sintoma-ECG: Positivo (Holter 24h confirmou pausa de 4.2s durante episódio de tontura). Diagnóstico firmado.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG de 12 derivações (Já realizado, confirmando ritmo sinusal sem bloqueios atrioventriculares).

    • Laboratoriais:

    *(Foco em descartar causas secundárias reversíveis)*

  • Potássio (TUSS: 40304540) e Sódio (TUSS: 40304575): Avaliar distúrbios eletrolíticos pelo uso de Losartana e Empagliflozina.
  • Ureia (TUSS: 40301649) e Creatinina (TUSS: 40301630): Avaliar função renal.
  • TSH (TUSS: 40316149) e T4 Livre (TUSS: 40316165): Rastreio de hipotireoidismo.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Avaliação de Estabilidade: Paciente encontra-se ESTÁVEL (PA 130x75, Glasgow 15, perfusão periférica presumivelmente normal, sem dor torácica ou dispneia).
  • Conduta ACLS: *Não há indicação* de Atropina, Dopamina, Adrenalina ou Marcapasso Transcutâneo neste momento. O protocolo de Bradicardia do ACLS reserva estas terapias exclusivamente para pacientes com sinais de instabilidade hemodinâmica aguda. [Ver Protocolo: ACLS Bradicardia](protocol:acls-protocols)
  • Prevenção de Quedas: Orientar repouso relativo e levantar-se lentamente devido ao alto risco de síncope e trauma (ex: fratura de fêmur, TCE).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    Nenhuma intervenção farmacológica aguda de urgência é necessária no ambiente ambulatorial/emergência leve devido à estabilidade clínica. A conduta é a desprescrição.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Bisoprolol (Concor®, Rokital®)SUSPENDER--ImediatoInterromper o uso imediatamente. Meia-vida de 10-12h.

    Estratégia Definitiva

    1. Suspensão do Agente Cronotrópico Negativo: A conduta primária (Classe I, Nível de Evidência B-NR) é a suspensão do Bisoprolol.

    2. Manejo da HAS/ICFEp: A pressão arterial está controlada (130x75). Manter Losartana (Aradois®, Cozaar®) 100mg/dia e Empagliflozina (Jardiance®) 10mg/dia, que possuem benefício comprovado na ICFEp e não afetam o nó sinusal.

    3. Indicação de Marcapasso Definitivo (MPD):

  • Critério: Se a bradicardia sintomática e as pausas > 3s persistirem após o *washout* completo do betabloqueador (após 5 meias-vidas, aprox. 3 a 5 dias).
  • Modalidade: Marcapasso de dupla câmara (DDD) com resposta em frequência (DDDR), dado que a paciente apresenta incompetência cronotrópica ao esforço (FC máx 65 bpm no TC6M).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Resolução das tonturas e pré-síncopes após 72h-96h da suspensão do Bisoprolol.
  • Sinais de falha/piora: Ocorrência de síncope franca, queda da própria altura ou hipotensão.
  • Tempo de reavaliação: Retorno ambulatorial rigoroso em 3 a 5 dias com novo Holter 24h ou monitorização de eventos.
  • Escalonamento: Se sintomas persistirem no retorno, encaminhar imediatamente para implante de MPD.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE SEGURANÇA: Não reintroduzir outros betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio não-diidropiridínicos (Diltiazem/Verapamil) ou Amiodarona.
  • ⚠️ ALERTA CLÍNICO: Pacientes idosos com pausas > 4 segundos têm risco iminente de síncope. Se a paciente morar sozinha ou tiver rede de apoio frágil, considerar internação hospitalar em enfermaria cardiológica para monitorização telemétrica até o *washout* da droga ou implante do marcapasso.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Alta com orientações rigorosas de retorno (se rede de apoio familiar adequada) OU Internação em enfermaria cardiológica (se alto risco social/trauma).
  • Especialista: Acionar Arritmologia Clínica / Estimulação Cardíaca Artificial para planejamento de eventual implante de dispositivo.
  • Reavaliação: Em 3 a 5 dias para checar resolução dos sintomas sem o betabloqueador.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Doença do nó sinusal (bradicardia sinusal sintomática) com incompetência cronotrópica e pausas sinusais — indicação de implante de marcapasso

    Diferenciais esperados:
    • Bradicardia por betabloqueador (iatrogênica)
    • Hipotireoidismo
    • BAV 2° grau tipo I intermitente

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: