Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) erosiva Los Angeles B — indicação de IBP dose plena por 8 semanas — Caso Estudante
Apresentação Clínica
Homem 48 anos, IMC 32, tabagista 15 maços-ano. Queimação retroesternal ascendente (pirose) e regurgitação ácida há 8 meses, pior após refeições e ao deitar. Eructações frequentes. Tosse noturna crônica. Sem disfagia, sem odinofagia, sem perda de peso, sem hematêmese. PA 130x85 mmHg, FC 76bpm, T 36,5°C. Abdome: sem massas, epigástrio levemente doloroso. Em uso de omeprazol 20mg/dia por conta própria com melhora parcial. EDA: esofagite de refluxo Los Angeles grau B, sem esôfago de Barrett, sem hérnia hiatal significativa. H. pylori no teste de urease rápida: negativo. Solicita ajuste de IBP (dose e duração), medidas comportamentais e indicação de pHmetria.
Síntese do Caso
Paciente masculino, 48 anos, obeso (IMC 32) e tabagista, com quadro clássico de Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) com manifestação típica (pirose/regurgitação) e atípica (tosse crônica noturna). EDA confirma Esofagite Erosiva Los Angeles B, H. pylori negativo, sem sinais de alarme. Apresenta resposta parcial ao Omeprazol 20mg/dia (dose padrão), necessitando otimização terapêutica.
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1. Ajuste Farmacológico (Otimização do IBP)
A presença de Esofagite Los Angeles B confirma o diagnóstico de DRGE. A resposta parcial ao Omeprazol 20mg/dia e a presença de sintoma extraesofágico (tosse noturna) indicam a necessidade de otimização da supressão ácida.
Estratégia Terapêutica (Fase de Ataque - 8 semanas)
A otimização pode ser feita dobrando a dose do IBP atual ou trocando para um IBP de maior potência/meia-vida.
| Linha | Medicação | Apresentação | Posologia | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| 1ª Linha | Esomeprazol (Nexium®, Esomeprazol Magnesiano) | Comp 40mg | 40mg VO 1x/dia | 8 semanas | Tomar 30-60 min antes do café da manhã. Maior taxa de cicatrização mucosa. |
| Alternativa | Omeprazol (Losec®, Peprazol®) | Caps 20mg | 20mg VO 2x/dia | 8 semanas | Tomar 30-60 min antes do café e 30-60 min antes do jantar. |
| Alternativa | Dexlansoprazol (Dexilant®) | Caps 60mg | 60mg VO 1x/dia | 8 semanas | Liberação dual. Pode ser tomado independente das refeições. |
*Nota: Para sintomas extraesofágicos (tosse), a diretriz frequentemente sugere dose dobrada (ex: Esomeprazol 40mg 1x/dia ou Omeprazol 20mg 2x/dia) por até 12 semanas, mas a reavaliação inicial deve ocorrer em 8 semanas.*
Fase de Manutenção (Após 8 semanas)
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2. Medidas Comportamentais e Antirrefluxo
O tratamento farmacológico isolado tem alta taxa de falha se os fatores de risco mecânicos e comportamentais não forem corrigidos.
* Perda de Peso (Fundamental): Meta de redução de pelo menos 10% do peso corporal (idealmente atingir IMC < 25). A obesidade central aumenta o gradiente de pressão gastroesofágica.
* Cessação do Tabagismo: O fumo reduz a pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI) e diminui o clareamento salivar.
* Elevação da Cabeceira da Cama: Elevar 15 a 20 cm (com calços nos pés da cama ou travesseiro em cunha). *Crucial para este paciente devido à tosse noturna e piora em decúbito.*
* Intervalo Refeição-Sono: Aguardar no mínimo 2 a 3 horas após a última refeição antes de deitar.
* Ajustes Dietéticos (Individualizados): Evitar gatilhos que o paciente identifique que pioram os sintomas (comumente: gorduras, frituras, cafeína, chocolate, álcool, menta, cítricos e bebidas gaseificadas). Evitar grandes volumes por refeição.
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3. Indicação de pHmetria (ou pH-impedanciometria)
Neste momento, a pHmetria NÃO está indicada.
* Justificativa: A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) evidenciou Esofagite Los Angeles Grau B. Segundo os consensos de Lyon (2018/2023), a presença de esofagite LA grau B, C ou D, Esôfago de Barrett ou estenose péptica são evidências definitivas de DRGE. O diagnóstico já está selado.
* Quando indicar no futuro?
1. Refratariedade: Se após 8-12 semanas de IBP em dose dupla otimizada (com adesão e horário corretos) o paciente mantiver sintomas (para descartar pirose funcional ou hipersensibilidade ao refluxo, preferencialmente com pH-impedanciometria em uso do IBP).
2. Avaliação Pré-operatória: Caso o paciente seja encaminhado para cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura) no futuro, a manometria esofágica é obrigatória (para descartar distúrbios de motilidade como acalasia), e a pHmetria pode ser solicitada pelo cirurgião para documentação basal, embora o LA grau B já comprove o refluxo.
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4. Avaliação de Resposta e Acompanhamento
* Reavaliação: Retorno em 8 semanas.
* Sinais de Falha/Piora: Persistência da tosse, surgimento de disfagia, perda de peso ou sangramento (Red Flags).
* Escalonamento: Se refratário após 8 semanas de IBP otimizado, associar alginato/antiácido após as refeições, investigar adesão ao horário da medicação e considerar encaminhamento para cirurgia geral/gastroenterologia para avaliação de pH-impedanciometria e manometria.
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) erosiva Los Angeles B — indicação de IBP dose plena por 8 semanas
- Esôfago de Barrett não identificado
- Esofagite eosinofílica
- Dispepsia funcional
- Doença coronariana (dor torácica atípica)