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Doença hemorroidária grau II com anemia ferropriva — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Mulher de 53 anos, HAS, DM2, sangramento retal vivo em papel higiênico e gotejamento ao final da evacuação há 6 meses, com prolapso hemorroidário que reduz espontaneamente. Dor ao evacuar leve. Anuscopia mostra mamilos hemorroidários internos prolapsados em posições 3, 7 e 11h, com sangramento ativo à manobra de Valsalva. Sem fissuras. Colonoscopia prévia sem pólipos. Hb 10.5, ferritina 15. PA 135/85, FC 76.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher de 53 anos, com HAS e DM2, apresentando hematoquezia crônica (gotejamento e papel higiênico) há 6 meses, associada a prolapso retal de redução espontânea e dor leve. Exame proctológico confirma mamilos hemorroidários internos às 3h, 7h e 11h com sangramento ativo à manobra de Valsalva. Colonoscopia prévia normal. Hemodinamicamente estável, porém com anemia ferropriva leve (Hb 10.5, Ferritina 15).

Hipótese Diagnóstica Principal

Doença Hemorroidária Interna Grau II complicada com Anemia Ferropriva — Confiança: 95%

  • Justificativa: A classificação de Goligher define o Grau II como prolapso que reduz espontaneamente. O sangramento rutilante indolor (ou com dor leve) ao final da evacuação é o sintoma clássico. A cronicidade do quadro justifica a espoliação de ferro e a anemia microcítica/hipocrômica (inferida pela ferritina baixa).
  • Correlação: A colonoscopia prévia sem pólipos afasta com alta segurança lesões neoplásicas proximais como fonte do sangramento.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Câncer Colorretal / Anal< 1%Sangramento retal, idade > 50 anos, anemia.Colonoscopia prévia normal, visualização direta da fonte do sangramento na anuscopia.
    2Fissura Anal Crônica5%Dor leve ao evacuar, sangramento no papel.Ausência de fissura na anuscopia, dor descrita é apenas "leve" (fissura costuma ser lancinante).
    3Proctite (DII ou actínica)5%Sangramento retal.Ausência de tenesmo, muco ou diarreia; colonoscopia prévia normal.
    Não Esqueça: Pacientes com DM2 têm maior risco de infecções perianais. Sempre palpar a região perianal buscando endurações que sugiram Abscesso Anorretal incipiente, embora a clínica atual não sugira infecção.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • O diagnóstico de Doença Hemorroidária é eminentemente clínico e proctológico (inspeção, toque retal e anuscopia), já realizado e confirmatório neste caso.

    • Exames Complementares

    Laboratoriais:

  • O hemograma e a cinética de ferro já confirmam a complicação (anemia ferropriva). Não há necessidade de exames de urgência no momento, visto que a paciente está estável (FC 76, PA 135/85).

    • ---

    Conduta Terapêutica

    Baseado nos guidelines da *American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS)*.

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Orientações Comportamentais e Dietéticas (Fundamentais):
  • Aumento da ingesta hídrica (mínimo 2,5L a 3L/dia).
  • Dieta rica em fibras (25-30g/dia).
  • Evitar esforço evacuatório (manobra de Valsalva prolongada) e tempo excessivo no vaso sanitário (evitar ler ou usar celular no banheiro).
  • Higiene perianal com água ou lenços umedecidos sem álcool (suspender uso de papel higiênico seco).
  • Banhos de assento com água morna (10-15 minutos, 2-3x ao dia) para relaxamento do esfíncter e alívio da dor leve.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min e Domiciliar)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DuraçãoObservação
    Diosmina + Hesperidina (Daflon 1000®, Venaflon®)<br>*Comprimidos 1000mg (900+100)*1000mg 3x/dia (3000mg/dia) por 4 dias.<br>Após: 1000mg 2x/dia por 3 dias.<br>Manutenção: 1000mg 1x/dia.VOTomar junto às refeições.*Flebotônico*. Protocolo de crise hemorroidária para cessar sangramento ativo.
    Policarbofila Cálcica (Muvinlax®, FiberMais®) ou Psyllium (Metamucil®)<br>*Envelopes/Pó*1 envelope ou 1 colher de sopa 1 a 2x/diaVODiluir em 200mL de água.*Formador de bolo fecal*. Essencial para evitar trauma no mamilo hemorroidário.
    Lidocaína + Hidrocortisona + Subgalato de Bismuto (Proctyl®, Xyloproct®)<br>*Pomada retal*1 aplicação 2 a 3x/diaTópicaAplicar externamente e internamente (com aplicador) após evacuar.*Sintomático*. Uso máximo por 7 dias para evitar atrofia cutânea pelo corticoide.
    Ferripolimaltose (Noripurum®) ou Sulfato Ferroso<br>*Comprimidos 100mg (ferro elementar)*100mg 1 a 2x/diaVOSulfato ferroso: jejum.<br>Ferripolimaltose: com alimentos.Reposição de ferro para tratamento da anemia ferropriva. Manter por 3-6 meses.

    Estratégia Definitiva

  • Procedimento de Consultório (Padrão-Ouro para Grau II com sangramento refratário/anemia):
  • Ligadura Elástica (Rubber Band Ligation): Altamente eficaz para hemorroidas internas Grau II. Causa isquemia, necrose e fixação da mucosa, cessando o sangramento e o prolapso.
  • Alternativas: Escleroterapia ou Fotocoagulação com Infravermelho (menos eficazes a longo prazo que a ligadura para o Grau II).
  • Critérios de indicação cirúrgica (Hemorroidectomia): Apenas se falha da ligadura elástica, progressão para Grau III/IV, ou associação com componente externo volumoso (não descrito no caso).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Cessação do sangramento retal em 48-72h com o tratamento clínico; normalização da Hb e Ferritina em 6-8 semanas.
  • Sinais de falha/piora: Sangramento volumoso com instabilidade hemodinâmica, dor perianal intensa e contínua (sugere trombose hemorroidária ou abscesso).
  • Tempo de reavaliação: Retorno ambulatorial em 2 a 4 semanas para reavaliação proctológica e programação da ligadura elástica.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA ENDOCRINOLÓGICO: A paciente possui DM2. O uso de pomadas com corticoides (mesmo tópicos) deve ser estritamente limitado a 5-7 dias para evitar absorção sistêmica (que pode descompensar a glicemia) e risco de infecções fúngicas/bacterianas perianais.
  • ⚠️ ALERTA DE CONSTIPAÇÃO: O uso de Sulfato Ferroso pode piorar a constipação e endurecer as fezes, agravando o sangramento hemorroidário. Preferir formulações como a Ferripolimaltose (Noripurum) ou ferro quelato, que têm menor efeito constipante, e garantir a adesão rigorosa ao Psyllium/Policarbofila.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Alta com tratamento clínico otimizado (nível ambulatorial).
  • Especialista: Encaminhamento Eletivo Prioritário para Coloproctologia ou Cirurgia Geral para realização de Ligadura Elástica ambulatorial, visto que a paciente já apresenta complicação sistêmica (anemia).
  • Reavaliação: Repetir Hemograma e Ferritina em 60 dias para checar resposta à reposição de ferro.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Doença hemorroidária grau II com anemia ferropriva

    Diferenciais esperados:
    • Neoplasia colorretal
    • Fissura anal
    • Pólipo retal sangrante

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: