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Doença hepática alcoólica — hepatite alcoólica com sinais de hepatopatia crônica — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Homem 55 anos, etilista pesado (> 60g/dia há 20 anos), IMC 32. Encaminhado por alteração de exames de rotina. Assintomático. PA 138x88 mmHg, FC 78bpm. Hepatomegalia dolorosa. Labs: TGO 185 U/L, TGP 95 U/L (relação TGO/TGP > 2:1), GGT 420 U/L, FA 135 U/L, bilirrubina total 2,8 mg/dL (BD 1,5), albumina 3,2 g/dL, TP (INR) 1,4, plaquetas 115.000/mm³. VCM 102 fL. Triglicerídeos 280 mg/dL. Ferritina 580 ng/mL, saturação de transferrina 35%. USG abdome: esteatose hepática moderada, esplenomegalia leve. Solicita interpretação do padrão de lesão hepática e estágio da doença.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 55 anos, etilista pesado crônico e obeso, assintomático, apresentando hepatomegalia dolorosa. Exames evidenciam padrão de lesão hepatocelular com relação TGO/TGP ~2:1, colestase expressiva (GGT > 400), macrocitose e sinais claros de disfunção sintética (hipoalbuminemia, INR alargado, hiperbilirrubinemia) e hipertensão portal (trombocitopenia, esplenomegalia).

Hipótese Diagnóstica Principal

Hepatopatia Crônica Avançada (Cirrose) de Etiologia Mista (MetALD: Alcoólica + Metabólica) — Confiança: 95%

Justificativa: O padrão laboratorial é clássico. A relação TGO/TGP (Quociente de De Ritis) próxima a 2, associada à elevação maciça de GGT e VCM > 100 fL, é a assinatura da toxicidade alcoólica. A presença de plaquetopenia (115.000), hipoalbuminemia (3,2), alargamento do TP/INR (1,4) e esplenomegalia indicam que o paciente já ultrapassou a fase de esteatose simples e apresenta hipertensão portal e falência sintética, configurando cirrose, a despeito do laudo ultrassonográfico citar apenas "esteatose". O IMC 32 e os triglicerídeos elevados (280) adicionam o componente metabólico (MASLD), configurando a síndrome MetALD.

Escores Clínicos Aplicáveis:

FIB-4: 9,08 (Cálculo: [55 anos × 185] / [115 × √95]). *Valores > 3,25 indicam altíssima probabilidade de fibrose avançada (F3/F4 - Cirrose).*

Child-Pugh: 7 pontos - Classe B (Bilirrubina 2,8 [2 pts] + Albumina 3,2 [2 pts] + INR 1,4 [1 pt] + Sem ascite [1 pt] + Sem encefalopatia [1 pt]). *Indica cirrose com descompensação inicial.*

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Hepatite Alcoólica Aguda	60%	Hepatomegalia dolorosa, TGO/TGP > 2, GGT elevada, hiperbilirrubinemia.	Paciente assintomático (sem febre, icterícia franca ou anorexia grave típica das formas severas).
2	Hepatite Viral Crônica (B ou C)	15%	Fator de risco epidemiológico (idade), sinais de cirrose.	Relação TGO/TGP > 2 e macrocitose apontam mais para álcool.
3	Hemocromatose Hereditária	5%	Ferritina elevada (580 ng/mL), hepatomegalia.	Saturação de transferrina normal (35%). A ferritina aqui atua como reagente de fase aguda e marcador de sobrecarga férrica secundária ao álcool.

Não Esqueça: Hepatocarcinoma (HCC). Em todo paciente com cirrose recém-diagnosticada, a presença de hepatomegalia dolorosa e alteração de enzimas deve levantar a suspeita de malignização, exigindo rastreio imediato.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

O diagnóstico de cirrose neste contexto é eminentemente clínico-laboratorial (FIB-4 > 3,25 + Plaquetopenia + Sinais de Hipertensão Portal). Não há indicação de biópsia hepática no momento.

Exames Complementares

O pedido médico estruturado com códigos TUSS foi gerado no sistema para a seguinte propedêutica:

Laboratoriais:

Creatinina e Sódio: Obrigatórios para cálculo do escore MELD-Na (define prioridade em fila de transplante e mortalidade em 90 dias).

Sorologias (HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, HIV): Exclusão de coinfecções que aceleram a fibrose.

Alfa-fetoproteína (AFP): Rastreio de hepatocarcinoma.

Glicemia de jejum e HbA1c: Estadiamento do componente metabólico.

Imagem e Especializados:

Elastografia Hepática (FibroScan): Padrão-ouro não invasivo para quantificar a fibrose (confirmar F4) e estimar o grau de esteatose (CAP).

Endoscopia Digestiva Alta (EDA): Mandatória para rastreio de varizes esofagogástricas de alto risco.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Cessação Alcoólica Absoluta: É a única intervenção capaz de interromper a progressão da doença e reverter parcialmente a descompensação.

Aconselhamento Nutricional: Dieta hipercalórica e hiperproteica (1,2 a 1,5 g/kg/dia de proteína), fracionada (incluindo lanche noturno para evitar catabolismo muscular). *Não restringir proteína* a menos que haja encefalopatia refratária.

Medicações Iniciais (Primeiros Dias)

Devido ao etilismo crônico e risco de depleção vitamínica, iniciar reposição imediata:

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Tiamina (Vitamina B1) (Benerva®)	300 mg	VO	Comprimido 300mg	1x/dia por 1-3 meses	Prevenção de Encefalopatia de Wernicke.
Ácido Fólico	5 mg	VO	Comprimido 5mg	1x/dia por 30 dias	Correção de deficiência comum no etilista; auxilia na macrocitose.

Estratégia Definitiva

Profilaxia Primária de Sangramento Varicoso: Aguardar resultado da EDA.

*Critério de indicação:* Se EDA evidenciar varizes de médio/grosso calibre ou varizes finas com *red spots*.

*Conduta:* Iniciar Betabloqueador não seletivo (ex: Carvedilol 6,25mg VO 1x/dia, titulando até 12,5mg/dia, ou Propranolol 40mg VO 2x/dia).

Manejo Metabólico (MetALD):

Perda de peso gradual (meta de 7-10% do peso corporal).

Controle rigoroso de dislipidemia e resistência insulínica (após estabilização da função hepática).

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Redução progressiva de TGO/TGP, GGT e bilirrubinas; estabilização do INR e plaquetas; abstinência mantida.

Sinais de falha/piora (Red Flags): Desenvolvimento de ascite, inversão do ciclo sono-vigília (encefalopatia hepática), hematêmese ou melena.

Tempo de reavaliação: Retorno ambulatorial em 15 a 30 dias com novos exames (função renal, eletrólitos, coagulograma, provas de função hepática).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Evitar AINEs (risco de hemorragia digestiva, insuficiência renal e descompensação ascítica). Analgesia deve ser feita com Paracetamol em dose máxima restrita a 2g/dia (seguro na cirrose se respeitada a dose) ou Dipirona.

⚠️ ALERTA DE RISCO: A plaquetopenia isolada neste paciente NÃO é indicação de transfusão. É um fenômeno de sequestro esplênico secundário à hipertensão portal.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Alta com acompanhamento ambulatorial rigoroso. Não há critérios para internação hospitalar no momento (ausência de sangramento, ascite infectada ou encefalopatia).

Especialista: Encaminhar ao Ambulatório de Hepatologia ou Gastroenterologia.

Multidisciplinar: Acionar Psiquiatria/Psicologia para suporte no Transtorno por Uso de Álcool (TUA) e Nutrição Clínica.

Rastreio Contínuo: USG de abdome + AFP a cada 6 meses (rastreio de HCC).

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Doença hepática alcoólica — hepatite alcoólica com sinais de hepatopatia crônica

Diferenciais esperados:

Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA)
Hemocromatose hereditária
Hepatite viral crônica (B ou C)
Hepatite autoimune

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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