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Dor oncológica refratária a opioide em adenocarcinoma de pâncreas avançado — indicação de rotação de opioide e bloqueio de plexo celíaco — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem 65 anos, adenocarcinoma de pâncreas metastático (fígado e peritônio), em 2a linha de QT paliativa (nal-IRI + 5FU). Performance status ECOG 3. Dor abdominal e lombar intensa (8/10 EVA) em faixa, náuseas, caquexia (IMC 16, albumina 2,0 g/dL), ascite volumosa. Em uso de morfina 30mg VO 4/4h com resgate + metoclopramida + dexametasona. Dor não controlada apesar de doses crescentes. PA 95x55 mmHg, FC 90bpm, T 36,5°C. Cr 1,0 mg/dL. Equipe questiona sobre: rotação para metadona/oxicodona, bloqueio do plexo celíaco, octreotide para obstrução e paracentese de alívio. Solicita protocolo de manejo paliativo da dor refratária em câncer de pâncreas.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 65 anos, adenocarcinoma de pâncreas metastático (fígado/peritônio), ECOG 3, apresentando dor mista (visceral e neuropática em faixa) refratária a altas doses de opioides (Morfina 180mg/dia VO). Apresenta síndrome caquexia-anorexia severa (IMC 16, Albumina 2,0 g/dL) e ascite volumosa. A equipe questiona o manejo intervencionista e farmacológico avançado para paliação.

Análise das Demandas da Equipe (Raciocínio Clínico)

1. Paracentese de Alívio: Altamente indicada (Imediata). A ascite volumosa causa dor mecânica por distensão da cápsula hepática e peritônio, além de dispneia e saciedade precoce. A drenagem reduzirá o componente nociceptivo somático da dor.

2. Bloqueio do Plexo Celíaco (BPC): Padrão-ouro (Estratégia Definitiva). Nível de evidência 1A para dor refratária em câncer de pâncreas. Reduz a necessidade de opioides e seus efeitos adversos.

3. Rotação de Opioides (Metadona vs. Oxicodona): Metadona é superior neste cenário, pois possui antagonismo de receptores NMDA, excelente para a dor neuropática (dor em faixa). CONTUDO, a hipoalbuminemia severa (2,0 g/dL) e as metástases hepáticas exigem extrema cautela, pois a metadona tem alta ligação proteica; a baixa albumina aumentará drasticamente a fração livre do fármaco, gerando risco de toxicidade fatal.

4. Octreotide: Indicado apenas se houver Oclusão Intestinal Maligna (OIM). Se as náuseas e a dor forem secundárias à carcinomatose peritoneal causando suboclusão, o octreotide reduzirá as secreções gastrointestinais. A metoclopramida (pró-cinético) atual pode estar *piorando* a dor se houver obstrução mecânica.

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Conduta Terapêutica (Protocolo de Dor Refratária)

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Acesso: Garantir acesso venoso periférico ou instalar Hipodermóclise (acesso subcutâneo) para medicações, dada a caquexia e provável dificuldade de absorção VO.

Paracentese de Alívio: Drenar 2 a 4 litros lentamente. Em paliação exclusiva (ECOG 3, fim de vida), a reposição de albumina pós-paracentese frequentemente *não* é realizada, mas deve-se monitorar a PA (atualmente limítrofe 95x55 mmHg).

Suspensão de Pró-cinéticos: Suspender Metoclopramida imediatamente se houver suspeita de oclusão intestinal pela carcinomatose (risco de cólica e perfuração).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

*A dose atual de Morfina é 30mg 4/4h (180mg/dia). A rotação para Metadona deve ser ultraconservadora (razão de conversão 1:10 a 1:12 devido à disfunção hepática e hipoalbuminemia).*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Tempo	Observação
1. Cloridrato de Metadona (Mytedon®)	5 mg 8/8h (15mg/dia)	VO	Imediato	1ª Linha para rotação. Titular a cada 3-5 dias. Meia-vida longa.
2. Morfina (Dimorf®) - Resgate	10 a 15 mg	VO	Se dor > 4/10	Usar morfina de liberação rápida para resgates durante a titulação da metadona.
3. Haloperidol (Haldol®)	1 a 2 mg 8/8h	SC/VO	Imediato	Substitui a metoclopramida para náuseas (ação central), sem risco pró-cinético.
4. Dexamethasona (Decadron®)	4 a 8 mg/dia	SC/VO	Pela manhã	Otimizar dose. Ação anti-inflamatória, reduz edema peritumoral e melhora apetite.
5. Pregabalina (Lyrica®)	75 mg à noite	VO	Imediato	Adjuvante para o componente neuropático (dor em faixa).

Estratégia Definitiva

Bloqueio Neurolítico do Plexo Celíaco (BPC)

Indicação: Dor visceral oncológica de andar superior do abdome refratária a opioides fortes.

Técnica: Injeção de álcool absoluto ou fenol no plexo celíaco, guiada por USG endoscópico (preferencial) ou Tomografia Computadorizada.

Contraindicações: Coagulopatia grave (RNI > 1,5, Plaquetas < 50.000), infecção no local da punção, invasão tumoral que impeça o trajeto da agulha.

Alternativa se CI: Manter manejo farmacológico exclusivo e considerar infusão contínua de opioide + cetamina em bomba de elastômero (via SC).

Manejo da Oclusão Intestinal Maligna (se confirmada)

Octreotida (Sandostatin®): 0,1 a 0,2 mg (100-200 mcg) SC 8/8h.

Indicação: Vômitos volumosos e dor em cólica por carcinomatose. Reduz secreção esplâncnica e motilidade.

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso: Redução da EVA para < 4/10, controle de náuseas, melhora do padrão respiratório após paracentese.

Sinais de Falha/Toxicidade: Monitorar ativamente sinais de intoxicação por metadona (mioclonia, miose puntiforme, sedação excessiva, bradipneia < 10 irpm). A toxicidade pode aparecer no 3º ao 5º dia devido ao acúmulo (meia-vida de até 120h).

Escalonamento: Se dor persistir após BPC e titulação da metadona, associar Cetamina (Ketamin-S) 10-25 mg SC/dia como adjuvante NMDA.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA FARMACOCINÉTICO (METADONA): Com Albumina de 2,0 g/dL, a fração livre da metadona será altíssima. A dose inicial sugerida (15mg/dia) é intencionalmente baixa. NÃO aumente a dose antes de 5 dias de uso contínuo.

⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO GRAVE: A associação de Metadona + Haloperidol aumenta o risco de prolongamento do intervalo QT. Embora em paliação de fim de vida o risco de Torsades de Pointes seja secundário ao conforto, deve ser documentado.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - NCCN Palliative Care Guidelines / OMS) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Dor oncológica refratária a opioide em adenocarcinoma de pâncreas avançado — indicação de rotação de opioide e bloqueio de plexo celíaco

Diferenciais esperados:

Obstrução intestinal por carcinomatose
Trombose de veia mesentérica
Peritonite bacteriana espontânea

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

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