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DRESS syndrome (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) por sulfametoxazol-trimetoprima — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem 35 anos, HIV positivo (CD4 420, CV indetectável) em TARV com TDF/3TC/DTG. Iniciou sulfametoxazol-trimetoprima profilático há 2 semanas. Apresenta exantema morbiliforme generalizado com prurido moderado, febre 38,2°C, linfadenopatia cervical bilateral, eosinofilia 18%, TGO 120 U/L, TGP 145 U/L, Cr 1,0 mg/dL. Sem lesões mucosas, sem descolamento epidérmico, Nikolsky negativo. Rash iniciou 10 dias após introdução da sulfa. Solicita diferenciação entre DRESS syndrome, exantema viral e reação adversa simples.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 35 anos, HIV positivo (imunologicamente estável), apresentando exantema morbiliforme, febre, linfadenopatia cervical, eosinofilia grave (18%) e hepatite aguda leve (TGO/TGP > 3x LSN) com início 10 dias após a introdução de sulfametoxazol-trimetoprima. Ausência de sinais de descolamento epidérmico ou acometimento mucoso.

Hipótese Diagnóstica Principal

Síndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) — Confiança: 90%

Justificativa: O paciente apresenta a tríade clássica: erupção cutânea, anormalidades hematológicas (eosinofilia) e envolvimento de órgãos internos (linfadenopatia e hepatite). O tempo de latência de 10 a 14 dias é altamente sugestivo para antibióticos (especialmente sulfonamidas, que são gatilhos clássicos).

Score RegiSCAR para DRESS:

Eosinofilia > 10% (+1 ponto)

Envolvimento hepático (+1 ponto)

Linfadenopatia (+1 ponto)

Rash sugestivo > 50% da superfície corporal (+1 ponto)

*Total parcial: 4 pontos (Diagnóstico Provável/Definitivo).*

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	SJS / NET	5%	Uso recente de sulfa, febre, rash.	Nikolsky negativo, ausência de lesões mucosas, sem descolamento epidérmico.
2	Exantema Viral (CMV/EBV)	20%	Febre, rash, linfadenopatia, hepatite.	Eosinofilia a 18% (vírus cursam com linfocitose atípica), forte relação temporal com a sulfa.
3	Exantema Maculopapular Simples	10%	Rash morbiliforme, prurido, tempo de início (10 dias).	Febre, linfadenopatia, eosinofilia e transaminases elevadas (exantema simples não tem acometimento sistêmico).

Não Esqueça: A reativação do HHV-6 (Herpes Vírus Humano tipo 6) é um fenômeno intrínseco à fisiopatologia da Síndrome DRESS e pode mimetizar ou agravar o quadro viral. Deve ser investigado.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Critérios RegiSCAR: Preenchidos para DRESS (Provável/Definitivo).

A diferenciação chave solicitada baseia-se no acometimento sistêmico. O exantema simples *não* eleva transaminases nem causa eosinofilia > 1500/mm³ ou linfadenopatia difusa.

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

Sinais vitais completos (foco em hipotensão que sugira anafilaxia ou sepse).

Avaliação rigorosa de mucosas (oral, ocular, genital) para garantir ausência de SJS.

Laboratoriais:

Hemograma Completo com diferencial: Confirmar valor absoluto da eosinofilia (> 1.500/microL é critério maior) e buscar linfócitos atípicos.

Função e Lesão Hepática: TGO, TGP, Bilirrubinas, FA, GGT, TAP/RNI (avaliar insuficiência hepática fulminante).

Função Renal: Ureia, Creatinina, EAS (pesquisa de nefrite intersticial eosinofílica).

Sorologias/PCR: Sorologia para EBV, CMV, Hepatites Virais e PCR para HHV-6.

*(Pedido médico estruturado com códigos TUSS gerado via sistema).*

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

SUSPENSÃO IMEDIATA DO GATILHO: Interromper o Sulfametoxazol-Trimetoprima imediatamente. Esta é a intervenção que mais impacta a mortalidade.

Monitorização: Sinais vitais a cada 4 horas.

Acesso venoso periférico para hidratação e medicações.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

O tratamento baseia-se na supressão da resposta imune sistêmica e controle sintomático.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Metilprednisolona (Solu-Medrol®)	1 mg/kg/dia	IV	Diluir em 50mL SF 0,9%	Correr em 30 min	1ª Linha para DRESS com acometimento de órgãos (hepatite).
Alternativa: Prednisona (Meticorten®)	1 mg/kg/dia	VO	Comprimidos de 5mg, 20mg	Imediato	Se paciente tolerar VO e quadro não for fulminante.
Dexclorfeniramina (Polaramine®)	2 a 6 mg a cada 6h	VO	Comprimidos 2mg, Solução 2mg/5mL	Imediato	Controle do prurido. Máx: 12mg/dia.
Hidroxizina (Hixizine®)	25 mg a cada 8h	VO	Comprimidos 25mg	Imediato	Alternativa anti-histamínica mais sedativa.

Estratégia Definitiva

Corticoterapia Prolongada: A Síndrome DRESS exige um desmame muito lento de corticosteroides para evitar recaídas (flare-ups).

Manter a dose de 1 mg/kg/dia até a normalização clínica e laboratorial (geralmente 1 a 2 semanas).

Iniciar desmame gradual ao longo de 6 a 8 semanas.

Terapia Tópica: Corticoides tópicos de média/alta potência (ex: Propionato de Clobetasol 0,05% creme) podem ser aplicados nas lesões mais pruriginosas 1-2x/dia.

Critérios de Contraindicação (Corticoides): Infecção fúngica sistêmica ativa, tuberculose ativa não tratada. No contexto do HIV, com CD4 > 400, o risco de infecção oportunista imediata pelo corticoide é menor, mas exige vigilância.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Resolução da febre em 24-48h, melhora do prurido, queda progressiva da eosinofilia e das transaminases.

Sinais de falha/piora: Elevação contínua de TGO/TGP, alargamento do TAP/RNI, alteração do sensório (encefalopatia hepática), surgimento de lesões mucosas.

Escalonamento: Se hepatite fulminante ou refratariedade ao corticoide, considerar Imunoglobulina Humana (IVIG) ou Ciclosporina (discutir com Imunologia/Dermatologia).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE REEXPOSIÇÃO: O paciente deve receber orientação estrita e registro em prontuário de ALERGIA GRAVE A SULFA. A reexposição pode ser fatal.

⚠️ ALERTA DE RECAÍDA: A Síndrome DRESS tem um curso flutuante. Pioras paradoxais podem ocorrer semanas após a suspensão da droga, frequentemente associadas à reativação do HHV-6. O desmame rápido do corticoide é a principal causa de recaída.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação em Enfermaria Clínica. O paciente necessita de monitorização laboratorial diária (função hepática e hemograma) até a estabilização da curva de transaminases.

Especialista: Acionar Dermatologia e Infectologia.

Profilaxia para o HIV: Como o CD4 é 420, o paciente não tem indicação estrita de profilaxia primária para *Pneumocystis jirovecii* (indicado se CD4 < 200) ou Toxoplasmose (CD4 < 100). Reavaliar a indicação da sulfa; se foi prescrita por erro ou protocolo desatualizado, a suspensão definitiva não trará prejuízo ao manejo do HIV.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

DRESS syndrome (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) por sulfametoxazol-trimetoprima

Diferenciais esperados:

Farmacodermia exantemática simples
Exantema viral agudo (primoinfecção HIV-like por outra etiologia)
Síndrome de Stevens-Johnson precoce
Reação de reconstituição imune

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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