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Edema pulmonar cardiogênico — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Mulher de 75 anos, HAS e ICC NYHA III, dispneia progressiva há 5 dias com ortopneia e edema de MMII. Rx de tórax mostra redistribuição vascular para ápices, linhas B de Kerley, derrame pleural bilateral com predomínio à direita e cardiomegalia (ICT > 0,6). PA 180/100, FC 105, FR 28, SpO2 88%, Glasgow 15.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher de 75 anos, portadora de HAS e ICC NYHA III, apresentando quadro agudo de congestão pulmonar e sistêmica (ortopneia, edema de MMII, linhas B de Kerley, derrame pleural, cardiomegalia). Evolui com insuficiência respiratória hipoxêmica (SpO₂ 88%, FR 28) e fenótipo hipertensivo (PA 180/100 mmHg), mantendo bom nível de consciência (Glasgow 15).

Hipótese Diagnóstica Principal

Insuficiência Cardíaca Agudamente Descompensada — Perfil B (Quente e Úmido) / Edema Agudo de Pulmão (EAP) Hipertensivo — Confiança: 95%

  • Justificativa: A paciente apresenta sinais clássicos de congestão sistêmica (edema de MMII) e pulmonar (ortopneia, redistribuição vascular, linhas B, derrame pleural). A PA de 180/100 mmHg associada a extremidades presumivelmente quentes (Glasgow 15, sem sinais de choque descritos) define o Perfil B. A hipoxemia severa caracteriza o Edema Agudo de Pulmão.
  • Correlação: Preenche múltiplos Critérios de Framingham para ICC (Critérios Maiores: ortopneia, cardiomegalia, EAP; Critérios Menores: edema bilateral, derrame pleural).

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Síndrome Coronariana Aguda (SCA)60%Fator descompensador mais comum de ICC; HAS prévia.Ausência de relato de dor torácica típica (embora isquemia silenciosa seja comum em idosos).
    2Tromboembolismo Pulmonar (TEP)40%Dispneia súbita/progressiva, hipoxemia, taquicardia.Achados radiológicos eminentemente cardiogênicos (cardiomegalia, linhas B).
    3Pneumonia Adquirida na Comunidade30%Dispneia, taquipneia, hipoxemia.Ausência de febre relatada; Rx com padrão de transudato/congestão e não consolidação focal.
    Não Esqueça: Valvopatia Aguda (ex: ruptura de cordoalha tendínea gerando insuficiência mitral aguda) ou Arritmias (Fibrilação Atrial de alta resposta) são gatilhos mecânicos/elétricos que não devem ser descartados sem investigação (Protocolo CHAMPIT).

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Perfil Hemodinâmico de Stevenson: Perfil B (Quente e Úmido) — Congestão presente (ortopneia, estertores/linhas B, edema) e Perfusão adequada (Glasgow 15, PA elevada).

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG de 12 derivações: Mandatório em até 10 minutos para descartar SCA com supra de ST ou arritmias (FA).
  • USG Point-of-Care (POCUS): Protocolo BLUE (linhas B difusas bilaterais confirmam EAP) e avaliação de contratilidade global/derrames.
  • Gasometria Arterial: Avaliar gravidade da hipoxemia, distúrbio ácido-base e lactato (marcador de perfusão oculta).

    • Laboratoriais (Pedido TUSS Gerado):

  • Troponina I de Alta Sensibilidade (TUSS: 40304361) — *Avaliação de isquemia como gatilho.*
  • BNP ou NT-proBNP (TUSS: 40311317) — *Confirmação de sobrecarga ventricular (esperado > 400 pg/mL).*
  • Creatinina e Ureia (TUSS: 40301630) — *Avaliação de função renal basal pré-diurético (Síndrome Cardiorrenal).*
  • Sódio e Potássio (TUSS: 40301885) — *Risco de hipocalemia com uso de diuréticos de alça.*

    • Conduta Terapêutica

    [Ver Protocolo: ACLS - Edema Agudo de Pulmão](protocol:acls-protocols)

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Posicionamento: Sentada com pernas pendentes (reduz retorno venoso e pré-carga).
  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, Oximetria, PA não invasiva a cada 5 min.
  • Suporte Respiratório (CRÍTICO): Iniciar VNI (CPAP ou BiPAP) imediatamente.
  • *Parâmetros iniciais:* CPAP com PEEP de 5 a 10 cmH₂O ou BiPAP (IPAP 10-15 / EPAP 5-10). FiO₂ para alvo de SpO₂ 92-96%.
  • *Justificativa:* Reduz pré-carga, pós-carga, trabalho respiratório e necessidade de intubação.
  • Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    O foco no EAP hipertensivo é a vasodilatação (redução de pós-carga) seguida de diurese (redução de pré-carga).

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª Linha: Nitroglicerina (Tridil®)5 a 10 mcg/min (titular a cada 5 min)IV1 Amp (50mg/10mL) + 240mL SG 5% (Conc: 200 mcg/mL)Bomba de Infusão ContínuaAumentar 5 mcg/min a cada 5 min até melhora clínica ou PA sistólica < 110 mmHg.
    1ª Linha: Furosemida (Lasix®)40 a 80 mg (ou 1 a 2x a dose domiciliar)IVAmpola 20mg/2mL. Fazer puro.Bolus lento (20mg/min)Fazer *após* ou *junto* com o vasodilatador. Avaliar débito urinário.
    Alternativa/Ponte: Captopril (Capoten®)25 a 50 mgSL / VOComprimido 25mg ou 50mgDose única imediataUsar APENAS se atraso para obtenção de acesso IV ou preparo do Tridil.

    Estratégia Definitiva

  • Identificação do Fator Desencadeante (CHAMPIT):
  • Coronariopatia (SCA) → Se ECG mostrar Supra de ST, acionar Hemodinâmica (Porta-balão < 90 min).
  • Hipertensão Emergencial → Manter Tridil até controle.
  • Arritmia → Controle de frequência ou reversão se instabilidade.
  • Critérios de Indicação para IOT: Falha da VNI após 1-2 horas, rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 8), exaustão respiratória, instabilidade hemodinâmica severa.
  • Contraindicações:
  • Betabloqueadores: SUSPENDER ou não iniciar na fase aguda de descompensação úmida.
  • VNI: Contraindicada se rebaixamento de consciência, vômitos ou instabilidade facial.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: Redução da FR < 24 irpm, SpO₂ > 90% em ar ambiente ou baixa FiO₂, PA sistólica controlada (120-140 mmHg), débito urinário > 100-150 mL na primeira hora.
  • Sinais de Falha/Piora: Queda da PA sistólica < 90 mmHg (choque cardiogênico), acidose respiratória progressiva na gasometria.
  • Tempo de Reavaliação: Clínica a cada 15 minutos; Gasometria e eletrólitos em 2-4 horas.
  • Escalonamento: Se não houver diurese adequada em 2h, dobrar a dose da Furosemida IV. Se evoluir com hipotensão (Perfil C), suspender vasodilatador e iniciar Inotrópico (Dobutamina).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE EVIDÊNCIA (Morfina): O uso rotineiro de Morfina no EAP NÃO é mais recomendado pelos guidelines atuais (AHA/ESC), pois está associado a maior necessidade de intubação, internação em UTI e mortalidade. Evite seu uso a menos que haja dor torácica isquêmica refratária ou ansiedade extrema intratável.
  • ⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO: Antes de iniciar Nitroglicerina, questione OBRIGATORIAMENTE o uso de inibidores da fosfodiesterase-5 (Sildenafila nas últimas 24h ou Tadalafila nas últimas 48h) devido ao risco de hipotensão refratária fatal.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Sala Vermelha (Emergência) imediata, com vaga solicitada para UTI ou Unidade Coronariana (UCO) devido à necessidade de VNI e uso de vasodilatador venoso contínuo.
  • Especialista: Acionar Cardiologia Clínica para acompanhamento conjunto.
  • Reavaliação: Monitorar potássio e magnésio rigorosamente devido à espoliação pelo diurético de alça em altas doses.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ESC/AHA Heart Failure Guidelines) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Edema pulmonar cardiogênico

    Diferenciais esperados:
    • SDRA
    • Pneumonia bilateral
    • Derrame pleural por síndrome nefrótica

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: