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Emergência dialítica — EAP hipertensivo + hipercalemia grave com cardiotoxicidade em DRC anúrica — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 64 anos, DRC estágio 5 em hemodiálise 3x/semana (faltou última sessão), HAS e DM2, chega ao PS com dispneia intensa, ortopneia e edema agudo de pulmão. PA 200x120, FC 110, FR 32, SpO2 80%, T 36.5°C, Glasgow 14. Estertores crepitantes bilaterais, turgência jugular, edema MMII 4+/4+. Labs: K+ 7.2 mEq/L, Na+ 132, ureia 320, creatinina 12.5, Hb 8.5, pH 7.18, HCO3 10, pCO2 25, lactato 3.5. ECG com ondas T apiculadas, QRS 140ms. BNP 5.200.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 64 anos, com DRC dialítica (sessão prévia omitida), apresentando quadro de Emergência Hipertensiva manifesta como Edema Agudo de Pulmão (EAP) associado a hipoxemia severa. Apresenta sinais laboratoriais e eletrocardiográficos de Hipercalemia Grave com cardiotoxicidade (K+ 7.2 com QRS alargado para 140ms) e acidose metabólica grave (pH 7.18, HCO3 10). Risco iminente de parada cardiorrespiratória (PCR).

Hipótese Diagnóstica Principal

Emergência Hipertensiva (EAP) + Hipercalemia Grave com Cardiotoxicidade + Síndrome Urêmica — Confiança: 99%

  • Justificativa: A omissão da diálise em paciente anúrico justifica a hipervolemia extrema (congestão pulmonar e sistêmica), a falha na excreção de potássio (gerando cardiotoxicidade com alargamento de QRS) e a acidose metabólica de ânion gap elevado (uremia). O BNP > 5.000 confirma a sobrecarga ventricular aguda.
  • Correlação: Critérios de emergência hipertensiva preenchidos (PA 200x120 com lesão de órgão-alvo aguda: pulmão/coração). Diretrizes do ACLS para hipercalemia com alterações de ECG exigem intervenção imediata.

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1IAM com ou sem Supra de ST40%Fatores de risco (HAS, DM2, DRC), EAP, dispneia.ECG atual mostra padrão de hipercalemia (T apiculada, QRS largo) que pode mascarar isquemia. Necessita dosagem de troponina.
    2Tromboembolismo Pulmonar (TEP)15%Dispneia súbita, hipoxemia grave, taquicardia.Congestão sistêmica e pulmonar franca, BNP muito elevado, clínica clássica de omissão de diálise.
    Não Esqueça: A hipercalemia grave pode simular padrões de isquemia miocárdica (pseudo-infarto) ou bloqueios de ramo no ECG. A prioridade é estabilizar a membrana miocárdica antes de assumir isquemia primária, mas a dosagem de troponina seriada é mandatória.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Hipercalemia Grave: K+ > 6.5 mEq/L + alterações de ECG (QRS > 120ms).
  • Emergência Hipertensiva: PA > 180/120 mmHg + EAP clínico.

    • Exames Complementares

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG de 12 derivações contínuo: Monitorar estreitamento do QRS após cálcio.
  • US-POC (POCUS): Protocolo BLUE (linhas B difusas bilaterais confirmam EAP) e avaliação de contratilidade global (descartar derrame pericárdico urêmico).

    • Laboratoriais e Imagem:

  • *Pedido gerado no sistema com códigos TUSS*: Troponina ultrassensível, Gasometria arterial de controle, Cálcio iônico, Magnésio e Rx de Tórax no leito.

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Alocação: Sala Vermelha OBRIGATÓRIA.
  • MOV: Monitorização cardíaca contínua (risco de FV/Assistolia), oximetria, PA não invasiva a cada 5 min.
  • Acesso: 2 acessos venosos periféricos calibrosos.
  • Posicionamento: Decúbito elevado (sentado a 90° com pernas pendentes, se possível).
  • Suporte Respiratório: VNI (CPAP ou BiPAP) IMEDIATA. Iniciar com PEEP 10 cmH2O e FiO2 100%, titular para SpO2 > 92%. Reduz a pré-carga, pós-carga e o trabalho respiratório.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    *A prioridade absoluta é a estabilização da membrana miocárdica devido ao QRS de 140ms, seguida do controle pressórico e redistribuição do potássio.*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1. Gluconato de Cálcio 10%1 ampola (10mL)IVPuro ou diluído em 50mL SG 5%.Infundir em 2 a 3 min.Ação Imediata. Repetir em 5 min se o QRS não estreitar.
    2. Insulina Regular + Glicose (Solução Polarizante)10 UI Insulina Regular + 50g GlicoseIV10 UI Insulina + 100mL de Glicose 50%.Infundir em 15 a 30 min.Início de ação em 15 min. Monitorar dextro a cada 1h.
    3. Bicarbonato de Sódio 8,4%1 mEq/kg (aprox. 70-80mL)IVPuro (em acesso calibroso) ou diluído em SG 5%.Infundir em 5 min.Indicado por pH < 7.20 + hipercalemia. Ajuda no *shift* celular de K+.
    4. Fenoterol ou Salbutamol10 a 20 gotas (2,5 a 5mg)Inal.Diluir em 3 a 5mL de SF 0,9%.Nebulização contínua.Sinergismo com a insulina para *shift* de K+.
    5. Nitroglicerina (Tridil®)5 a 10 mcg/min (inicial)IV1 ampola (50mg/10mL) em 240mL SG 5%.Bomba de Infusão Contínua (BIC).Titular a cada 5 min até melhora do EAP ou queda de 20-25% da PAM.

    *Nota sobre Diuréticos:* Furosemida IV (100-200mg) pode ser tentada pelo efeito venodilatador inicial, mas em pacientes com DRC estágio 5 anúricos, a eficácia diurética é nula. O foco deve ser o vasodilatador IV e a diálise.

    Estratégia Definitiva

  • Hemodiálise de Urgência (HD): É o ÚNICO tratamento definitivo para este paciente. Remove volume (tratando o EAP), remove potássio, corrige a acidose e a uremia.
  • Critérios de indicação: Hipercalemia refratária, EAP refratário, acidose metabólica grave, uremia.
  • Ação: Acionar a equipe de Nefrologia imediatamente para preparo da máquina e passagem de cateter de Shilley (caso a fístula não esteja funcionante ou acessível).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Estreitamento do QRS para < 120ms e reversão das ondas T apiculadas (esperado em 5-10 min após o cálcio). Melhora do padrão respiratório e SpO2 > 92% na VNI. Redução da PA em 20-25% na primeira hora.
  • Sinais de falha/piora: Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 12) ou exaustão respiratória → Indicação de Intubação Orotraqueal (IOT).
  • Tempo de reavaliação: ECG a cada 15 minutos até normalização do traçado. Gasometria e K+ em 1 hora.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O Gluconato de Cálcio deve ser feito no minuto zero. O atraso pode resultar em Fibrilação Ventricular ou Assistolia.
  • ⚠️ ALERTA DE CONTRAINDICAÇÃO (IOT): Se o paciente evoluir para necessidade de intubação, NÃO UTILIZE SUCCINILCOLINA como bloqueador neuromuscular. Ela causa efluxo de potássio e precipitará PCR imediata. Utilize Rocurônio (1 a 1,2 mg/kg IV).

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em UTI após estabilização inicial na Sala Vermelha.
  • Especialista: Nefrologia (acionamento imediato para HD de urgência) e Cardiologia (para seguimento pós-estabilização e avaliação de isquemia).
  • Reavaliação: Monitorização contínua de sinais vitais, balanço hídrico rigoroso e controle de glicemia capilar (risco de hipoglicemia tardia pela solução polarizante).

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ACLS/AHA) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Emergência dialítica — EAP hipertensivo + hipercalemia grave com cardiotoxicidade em DRC anúrica

    Diferenciais esperados:
    • IAM
    • Pericardite urêmica com tamponamento
    • Sepse de cateter

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: