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Encefalite herpética (HSV-1) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem de 25 anos, febre 39°C há 3 dias, cefaleia intensa progressiva, confusão mental e uma crise convulsiva focal com generalização há 6 horas. Glasgow 11 (O3V3M5), rigidez de nuca, Brudzinski positivo. LCR: 350 céls (85% linfócitos), proteína 120, glicose 55 (glicemia 100), hemácias 50. RM mostra hipersinal T2/FLAIR em lobos temporais bilateral (assimétrico, D>E) com restrição à difusão. PCR para HSV-1 no LCR pendente. PA 130/85, FC 105, FR 20.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 25 anos, apresentando quadro agudo de síndrome infecciosa (febre), síndrome meníngea (cefaléia, rigidez de nuca, Brudzinski +) e síndrome encefalítica (confusão mental, rebaixamento do sensório para Glasgow 11 e crise convulsiva focal com generalização). O LCR evidencia pleocitose linfocítica, proteinorraquia leve, glicose normal e presença de hemácias. A RM de encéfalo mostra o padrão clássico de acometimento temporal assimétrico com restrição à difusão.

Hipótese Diagnóstica Principal

Encefalite Herpética (HSV-1) — Confiança: 95%

Justificativa: O quadro clínico é a apresentação clássica da encefalite por Herpes Simplex Vírus tipo 1. O tropismo do vírus pelo lobo temporal explica a crise focal, as alterações comportamentais/confusão e os achados de imagem (hipersinal T2/FLAIR temporal assimétrico). O LCR com pleocitose linfocítica, glicose normal e presença de hemácias (indicando necrose hemorrágica do parênquima) corrobora fortemente o diagnóstico.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Meningite Bacteriana Aguda	15%	Febre, sinais meníngeos, rebaixamento do sensório.	LCR com predomínio linfocítico e glicose normal (relação > 0,5). RM com lesão parenquimatosa focal.
2	Meningoencefalite Tuberculosa	10%	Pleocitose linfocítica, febre, cefaleia.	Evolução aguda (geralmente é subaguda), glicose normal no LCR, ausência de realce meníngeo basal na RM.
3	Encefalite Autoimune	5%	Crise convulsiva, alteração do sensório, acometimento temporal.	Presença de febre alta, evolução muito aguda, ausência de pródromo psiquiátrico claro.
4	Outras Encefalites Virais	5%	LCR viral, febre, encefalopatia.	Arboviroses, VZV ou Enterovírus raramente causam necrose temporal hemorrágica tão específica.

Não Esqueça: Neurossífilis e Infecção aguda pelo HIV devem sempre ser descartadas em quadros de meningoencefalite em adultos jovens, embora a apresentação radiológica atual seja atípica para estas condições.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos e Laboratoriais

O diagnóstico definitivo será dado pelo PCR para HSV-1 no LCR (padrão-ouro, sensibilidade > 95% e especificidade > 99%).

Atenção: O PCR pode ser falso-negativo nas primeiras 72 horas de sintomas. Se a suspeita clínica for muito alta e o primeiro PCR vier negativo, deve-se manter o tratamento e repetir a punção lombar em 3 a 7 dias.

Exames Complementares

Imediatos (beira-leito):

Glicemia capilar: Já realizada (100 mg/dL), fundamental para validar a relação da glicose no LCR.

Eletroencefalograma (EEG): Solicitar com urgência. Buscar descargas epileptiformes lateralizadas periódicas (PLEDs) em região temporal, altamente sugestivas de encefalite herpética, além de descartar status epilepticus não convulsivo (paciente com Glasgow 11).

Laboratoriais:

Hemograma completo, Eletrólitos (Na, K, Mg, Ca), Função renal (Ureia, Creatinina) e Hepática (TGO, TGP, Bilirrubinas).

Sorologias: HIV (obrigatório), VDRL, Hepatites.

Hemoculturas (2 amostras).

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria de pulso, PNI.

Oxigenoterapia: O₂ suplementar apenas se SpO₂ < 94%.

Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos.

Neuroproteção Básica: Cabeceira elevada a 30°, manter normotermia (antitérmicos se febre), normoglicemia e normoxemia.

Proteção de Via Aérea: Glasgow 11 exige vigilância contínua. Deixar material de intubação (IOT) à beira do leito. Se queda de Glasgow ≤ 8 ou nova crise convulsiva prolongada, proceder com IOT (Sequência Rápida de Intubação).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O atraso no início do Aciclovir está diretamente associado a maior mortalidade e sequelas neurológicas graves. NÃO aguarde o resultado do PCR para iniciar o tratamento.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1. Aciclovir (Zovirax®)	10 mg/kg	IV	Diluir em 100-250 mL de SF 0,9% (concentração máx 7mg/mL).	Infundir em 1 hora (rigoroso)	1ª Linha absoluta. Infusão lenta previne nefropatia por cristais.
2. Soro Fisiológico 0,9%	500 - 1000 mL	IV	Puro	Correr junto ou antes do Aciclovir	Hidratação vigorosa é mandatória para evitar lesão renal aguda pelo Aciclovir.
3. Levetiracetam (Keppra®)	1000 mg (Ataque)	IV	Diluir em 100 mL de SF 0,9%	Infundir em 15 min	Profilaxia secundária de crises. Preferível à Fenitoína por menor interação medicamentosa.
Alternativa: Fenitoína (Hidantal®)	15-20 mg/kg	IV	Diluir em 250 mL de SF 0,9% (NÃO usar SG 5%)	Infundir a máx 50 mg/min	Monitorar PA e FC (risco de hipotensão e arritmia).
4. Ceftriaxona (Rocefin®)	2 g	IV	Diluir em 100 mL de SF 0,9%	Infundir em 30 min	Cobertura empírica bacteriana (opcional aqui, mas recomendada por guidelines até PCR/culturas negativas).

Estratégia Definitiva

Terapia Antiviral: Manter Aciclovir 10 mg/kg IV de 8/8 horas por 14 a 21 dias.

Ajuste Renal: A dose do Aciclovir DEVE ser ajustada conforme o Clearance de Creatinina. Solicitar creatinina diária.

Controle de Edema Cerebral: O uso de corticosteroides (ex: Dexametasona) na encefalite herpética é controverso. Reserva-se para casos com evidência de hipertensão intracraniana grave, desvio de linha média ou risco de herniação na RM. No momento, não iniciar de rotina.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Melhora do nível de consciência (Glasgow), resolução da febre, controle das crises convulsivas.

Sinais de falha/piora (Red Flags): Rebaixamento progressivo do sensório, anisocoria, bradicardia com hipertensão (Tríade de Cushing indicando herniação uncal pelo edema temporal), refratariedade das crises (Status Epilepticus).

Monitoramento Renal: Risco altíssimo de Lesão Renal Aguda (LRA) obstrutiva por cristalização do Aciclovir nos túbulos renais. Garantir débito urinário > 1 mL/kg/h.

Alertas Críticos

⚠️ INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: Se optar por Fenitoína, lembre-se que ela é um forte indutor do CYP450. O Levetiracetam é a escolha mais segura no paciente com encefalite devido ao perfil farmacocinético limpo.

⚠️ VIA DE ADMINISTRAÇÃO: O Aciclovir para encefalite herpética DEVE ser exclusivamente intravenoso (IV). A formulação oral não atinge nível no sistema nervoso central (SNC) suficiente para tratar encefalite.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação imediata em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O paciente possui Glasgow 11, risco iminente de rebaixamento de via aérea, risco de status epilepticus e necessidade de monitorização neurológica horária.

Especialista: Solicitar avaliação da Neurologia (para acompanhamento do EEG e manejo de crises) e da Infectologia.

Precauções: Precauções padrão (HSV não requer isolamento respiratório ou de contato, a menos que haja lesões ativas disseminadas ou infecção neonatal, o que não é o caso).

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), como os guidelines da Infectious Diseases Society of America (IDSA) para Encefalites, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Encefalite herpética (HSV-1)

Diferenciais esperados:

Meningite tuberculosa
Encefalite autoimune (anti-NMDA)
Abscesso cerebral temporal

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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