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Encefalopatia de Wernicke (tríade clássica) precipitada por administração de glicose sem tiamina — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 48 anos, etilista crônico pesado, desnutrido, internado há 3 dias por pneumonia. Estava recebendo soro glicosado 5% sem suplementação de tiamina. Desenvolveu confusão mental aguda, nistagmo horizontal bilateral, oftalmoplegia (paralisia do VI par bilateral) e ataxia de marcha. PA 105x65, FC 100, FR 20, SpO2 96%, T 37.0°C, Glasgow 13 (confabulações). Labs: Mg++ 1.0, Na+ 128, albumina 2.1. Ressonância magnética com hipersinal em corpos mamilares e ao redor do 3° ventrículo.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 48 anos, etilista crônico e desnutrido, apresentando quadro neurológico agudo clássico (confusão mental, oftalmoplegia e ataxia) desencadeado iatrogenicamente pela infusão de Soro Glicosado sem reposição prévia de tiamina. Exames evidenciam hipomagnesemia grave, hiponatremia e ressonância magnética com achados patognomônicos de lesão em corpos mamilares.

Hipótese Diagnóstica Principal

Encefalopatia de Wernicke (com sinais iniciais de Síndrome de Korsakoff) — Confiança: 99%

Justificativa: O paciente apresenta a tríade clássica de Wernicke (encefalopatia, disfunção oculomotora e ataxia de marcha). O gatilho foi a administração de carga de glicose em estado de depleção de tiamina (Vitamina B1), o que consome rapidamente os estoques residuais da vitamina, precipitando necrose neuronal. A presença de confabulações sugere evolução para a Síndrome de Korsakoff (amnésia anterógrada e confabulação).

Critérios de Caine para Encefalopatia de Wernicke: Requer 2 de 4 critérios (1. Deficiência dietética; 2. Anormalidades oculomotoras; 3. Disfunção cerebelar; 4. Alteração do estado mental). O paciente preenche 4/4 critérios.

Imagem: O hipersinal em corpos mamilares e região periaquedutal na RM é o achado radiológico mais específico para a doença.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Delirium Tremens	20%	Etilismo crônico, internação há 3 dias (pico de abstinência), confusão.	Ausência de hiperatividade autonômica grave (sudorese, tremores intensos, taquicardia severa, hipertensão).
2	Mielinólise Pontina Central	10%	Hiponatremia (Na 128), etilismo, desnutrição.	Sódio não está em níveis críticos (< 120) e não há relato de correção rápida. RM não mostra lesão pontina.
3	Encefalopatia Hepática	15%	Etilismo crônico, confusão mental.	Ausência de flapping (asterixis) relatado. RM com padrão de Wernicke, não de degeneração hepatocerebral.
4	Meningoencefalite	5%	Foco infeccioso prévio (pneumonia), confusão.	Paciente afebril, ausência de sinais meníngeos, RM não compatível.

Não Esqueça: Hematoma Subdural Crônico. Pacientes etilistas têm alto risco de quedas e atrofia cortical (que estira as veias pontes). Embora a RM atual foque nos achados de Wernicke, é imperativo garantir que não haja coleções subdurais associadas.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

O diagnóstico de Encefalopatia de Wernicke é eminentemente clínico (Critérios de Caine). O tratamento não deve ser atrasado por exames de imagem ou laboratoriais.

Exames Complementares

Imediatos (beira-leito):

Glicemia capilar: Descartar hipoglicemia concomitante.

ECG: Avaliar prolongamento de QT (devido à hipomagnesemia de 1.0).

Laboratoriais:

Painel de Síndrome de Realimentação (Refeeding): Fósforo, Potássio, Cálcio ionizado (urgentes).

Função Hepática e Coagulação: AST, ALT, GGT, FA, Bilirrubinas, TAP/RNI, Albumina.

Vitamina B12 e Ácido Fólico: Pesquisa de deficiências combinadas.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

SUSPENDER IMEDIATAMENTE O SORO GLICOSADO.

Acesso venoso: Garantir acesso periférico calibroso.

Monitorização: ECG contínuo (risco de arritmias por hipomagnesemia), SpO2, PA.

Prevenção de Quedas: Repouso no leito com grades elevadas (ataxia grave).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

*Nota Farmacológica Crítica: A tiamina é uma enzima dependente de magnésio (transcetolase). Em pacientes com hipomagnesemia grave (Mg = 1.0), a tiamina administrada não funcionará adequadamente, mantendo a refratariedade do quadro. O Magnésio DEVE ser reposto concomitantemente.*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Sulfato de Magnésio 10%	2g a 4g (20-40mL)	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Infundir em 1 hora	Fazer AGORA. Essencial para a ação da tiamina.
Tiamina (Vit. B1)	500 mg	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Infundir em 30 min	Fazer AGORA. Repetir 8/8h.
Complexo B	1 ampola	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Infundir em 30 min	Reposição de cofatores vitamínicos.
Ácido Fólico	5 mg	VO	Comprimido	1x/dia	Tratamento de deficiência associada.

Estratégia Definitiva

Fase de Ataque (Dias 1 a 3): Tiamina 500 mg IV de 8/8 horas.

Fase de Manutenção Inicial (Dias 4 a 5): Se houver resposta, reduzir Tiamina para 250 mg IV ou IM 1x ao dia.

Fase de Manutenção Tardia: Tiamina 100 mg VO 1x ao dia, indefinidamente ou até recuperação nutricional completa.

Manejo da Hiponatremia (Na 128): Provável hipovolemia ou potomania de cerveja. Corrigir lentamente com SF 0,9% se hipovolêmico, ou restrição hídrica se euvolêmico. Meta de correção: Máximo de 6-8 mEq/L em 24h para evitar Mielinólise Pontina.

Nutrição: Iniciar dieta com cautela extrema. Risco altíssimo de Síndrome de Realimentação. Repor Fósforo e Potássio proativamente.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso:

*Oftalmoplegia/Nistagmo:* Costuma melhorar em horas a dias após a infusão de tiamina.

*Ataxia:* Melhora em dias a semanas (pode ser irreversível em alguns casos).

*Confusão/Confabulação:* A recuperação é lenta. Até 80% dos pacientes que desenvolvem Síndrome de Korsakoff evoluem com sequelas cognitivas permanentes (amnésia anterógrada).

Tempo de reavaliação: Neurológica a cada 4 horas. Eletrólitos a cada 12 horas nos primeiros 3 dias.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE ERRO MÉDICO (IATROGENIA): NUNCA administre soluções glicosadas a pacientes etilistas crônicos ou desnutridos sem antes (ou concomitantemente) administrar Tiamina IV. A glicose atua como substrato metabólico que consome o resto da tiamina disponível, precipitando a morte neuronal aguda.

⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO METABÓLICA: A reposição isolada de Tiamina falhará se a hipomagnesemia (Mg 1.0) não for corrigida simultaneamente.

Disposição e Acompanhamento

Destino: UTI ou Unidade de Cuidados Intermediários (Semi-intensiva). O paciente necessita de monitorização de eletrólitos frequente (risco de Síndrome de Realimentação) e correção de distúrbios do magnésio e sódio.

Especialista: Acionar Neurologia para acompanhamento da evolução cognitiva (Wernicke-Korsakoff) e Nutrologia/Nutrição Clínica para cálculo de dieta com progressão lenta de calorias (iniciar com 10-15 kcal/kg/dia).

Reavaliação: Dosar K+, Mg++, Ca++ e Fósforo a cada 12 horas nos primeiros 3 dias de realimentação.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Encefalopatia de Wernicke (tríade clássica) precipitada por administração de glicose sem tiamina

Diferenciais esperados:

Delirium tremens
Meningoencefalite
Encefalopatia hepática
Hiponatremia sintomática

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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