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Endocardite infecciosa de prótese valvar mitral biológica por S. sanguinis complicada com abscesso perivalvar e regurgitação paraprotética — indicação cirúrgica (classe I) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente feminina, 36 anos, prótese valvar mitral biológica implantada há 4 anos (doença reumática), chega ao cardiologista com febre prolongada (38-39°C) há 3 semanas, artralgias, dispneia progressiva e sopro novo. PA 110x65, FC 100, FR 22, SpO2 93%, T 38.5°C, Glasgow 15. Sopro sistólico 3+/6 em foco mitral (regurgitação mitral, novo), esplenomegalia, petéquias conjuntivais, lesões de Janeway em palmas. Labs: Hb 9.5, leucócitos 14.000, VHS 85, PCR 120, FR positivo. Hemocultura 2/2 positivas para Streptococcus sanguinis. ECO TEE: vegetação de 10mm em folheto anterior da bioprótese mitral com insuficiência mitral grave, abscesso perivalvar de 8mm. Regurgitação paraprotética.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente feminina, 36 anos, com prótese valvar mitral biológica tardia (4 anos), apresentando quadro de febre prolongada, estigmas periféricos (lesões de Janeway, petéquias), esplenomegalia e sinais de insuficiência cardíaca (dispneia, hipoxemia, sopro novo). Exames confirmam bacteremia por *Streptococcus sanguinis* e ecocardiograma transesofágico (ETE) evidencia vegetação, abscesso perivalvar e insuficiência mitral grave, configurando um quadro crítico com indicação cirúrgica.

Hipótese Diagnóstica Principal

Endocardite Infecciosa de Prótese Valvar (Tardia) complicada com Abscesso Perivalvar e Insuficiência Cardíaca — Confiança: 100%

  • Justificativa: O quadro preenche os Critérios de Duke Modificados para Endocardite Infecciosa (EI) Definitiva.
  • Critérios Maiores (2): Hemoculturas persistentemente positivas para microrganismo típico ( *S. sanguinis* - grupo *Viridans*) e evidência de envolvimento endocárdico no ETE (vegetação, abscesso e nova regurgitação valvar).
  • Critérios Menores (4): Condição cardíaca predisponente (prótese valvar), febre > 38°C, fenômenos vasculares (lesões de Janeway, petéquias) e fenômenos imunológicos (Fator Reumatoide positivo).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Sepse de outro foco5%Febre, leucocitose, PCR elevada, taquicardia.Hemoculturas específicas, achados diretos no ETE, estigmas periféricos de EI.
    2Reativação de Febre Reumática2%História prévia, febre, artralgia, sopro, PCR/VHS altos.Hemoculturas positivas, abscesso no ETE, lesões de Janeway.
    3Endocardite de Libman-Sacks (LES)1%Mulher jovem, artralgia, sopro, vegetação.Hemoculturas positivas, abscesso (incomum em LES), febre alta contínua.
    Não Esqueça: Bloqueio Atrioventricular (BAV) Total iminente. A presença de abscesso perivalvar (especialmente em anel mitral/aórtico) pode invadir o sistema de condução, causando bradiarritmias letais súbitas.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Critérios de Duke Modificados: 2 Maiores + 4 Menores = Endocardite Definitiva.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações: Mandatório e diário. Buscar prolongamento do intervalo PR ou bloqueios de ramo (sinais de extensão do abscesso para o sistema de condução).
  • Gasometria Arterial + Lactato: Avaliação da hipoxemia (SpO2 93%) e perfusão tecidual.

    • Laboratoriais:

  • MIC (Concentração Inibitória Mínima): Solicitar ao laboratório a sensibilidade exata do *S. sanguinis* à Penicilina para guiar o descalonamento.
  • Função Renal e Eletrólitos: Ureia, Creatinina, Na+, K+, Mg++ (baseline antes de iniciar aminoglicosídeos e diuréticos).

    • Imagem e Especializados:

  • TC de Crânio / RM de Encéfalo: Rastreio de êmbolos sépticos cerebrais ou aneurismas micóticos (assintomáticos em até 30% dos casos), fundamental antes de cirurgia com circulação extracorpórea (CEC).
  • Avaliação Odontológica: Panorâmica de mandíbula para buscar o foco primário (porta de entrada clássica para *S. sanguinis*).

    • ---

    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua (risco de BAV), oximetria de pulso.
  • Oxigenoterapia: Cateter nasal tipo óculos 2-3 L/min para manter SpO2 > 94%.
  • Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos.
  • Posicionamento: Cabeceira elevada a 45° (otimização respiratória devido à congestão pela insuficiência mitral grave).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    *Baseado nos Guidelines ESC 2023 / AHA para Endocardite em Prótese Valvar (Tardia > 1 ano) por Streptococcus grupo Viridans.*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª Linha (ATB Base): Ceftriaxona (Rocefin®)2g 1x/diaIVDiluir 2g em 100mL de SF 0,9%Infundir em 30 minDuração total: 6 semanas. Alternativa à Penicilina G (facilita posologia).
    1ª Linha (Sinergismo): Gentamicina (Garamicina®)3 mg/kg 1x/diaIVDiluir em 50-100mL de SF 0,9%Infundir em 30-60 minDuração: 2 semanas. Sinergismo obrigatório em prótese valvar.
    Manejo da Congestão: Furosemida (Lasix®)20-40 mgIVAmpola 20mg/2mL. Sem diluição.Bolus lento (1-2 min)Avaliar resposta diurética. Repetir se necessário para alívio da dispneia.

    *Nota: Se a MIC para Penicilina for > 0,125 mg/L ou > 0,5 mg/L, o esquema pode requerer ajuste para Vancomicina, mas Ceftriaxona + Gentamicina cobre a esmagadora maioria das cepas de S. sanguinis.*

    Estratégia Definitiva

    Cirurgia Cardíaca de Urgência (Troca Valvar + Desbridamento de Abscesso)

  • Critérios de indicação (Classe I - ESC/AHA):

    • 1. Insuficiência cardíaca refratária ou choque cardiogênico secundário a disfunção valvar severa.

    2. Infecção localmente não controlada (presença de abscesso perivalvar, falsa via, fístula).

    3. Prevenção de embolia (vegetação > 10mm com outros preditores, embora a indicação cirúrgica já esteja selada pelo abscesso e IC).

  • Critérios de contraindicação (relativas ao timing): Hemorragia intracraniana maciça recente (requer adiamento de 4 semanas, se possível, devido à heparinização da CEC).
  • Alternativa se contraindicado: Tratamento clínico exclusivo com ATB supressivo (altíssima mortalidade neste cenário; cirurgia é mandatória).
  • Janela terapêutica: Urgência (idealmente nos próximos dias, durante a mesma internação, assim que estabilizada a congestão e descartado sangramento no SNC).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Melhora da dispneia, queda da curva térmica em 48-72h, redução progressiva de PCR/VHS, negativação das hemoculturas de controle (colher a cada 48h até negativar).
  • Sinais de falha/piora: Alargamento do intervalo PR no ECG, rebaixamento do nível de consciência (sugere embolia/AVC), instabilidade hemodinâmica.
  • Tempo de reavaliação: Sinais vitais a cada 2h; ECG diário; Hemoculturas a cada 48h.
  • Escalonamento: Se choque cardiogênico, iniciar inotrópicos (Dobutamina) e acionar cirurgia de emergência.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE COMPLICAÇÃO ELÉTRICA: O abscesso perivalvar é uma "bomba relógio" para o sistema de condução. O paciente deve estar sob monitorização contínua com desfibrilador/marcapasso transcutâneo de prontidão na unidade.
  • ⚠️ ALERTA DE TOXICIDADE: A Gentamicina é nefrotóxica e ototóxica. Ajustar dose pelo *Clearance* de Creatinina e monitorar função renal diariamente.
  • ⚠️ ALERTA DE ANTICOAGULAÇÃO: Se a paciente estivesse em uso de varfarina (menos comum em prótese biológica, mas possível se FA associada), a mesma deve ser suspensa e substituída por Heparina Não Fracionada (HNF) IV, que pode ser rapidamente revertida caso ocorra sangramento no SNC ou necessidade de cirurgia de emergência.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação imediata em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Cardiológica.
  • Critérios de internação em UTI: Risco iminente de choque cardiogênico por insuficiência mitral aguda/grave e risco de BAV total por abscesso.
  • Especialista: Acionar imediatamente o Heart Team (Cardiologia Clínica, Cirurgia Cardiovascular e Infectologia). A avaliação do cirurgião cardíaco deve ser feita no dia da admissão (D0).
  • Reavaliação: Monitorização hemodinâmica contínua, balanço hídrico rigoroso e preparo pré-operatório acelerado.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ESC 2023 / AHA 2015 para Endocardite Infecciosa) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Endocardite infecciosa de prótese valvar mitral biológica por S. sanguinis complicada com abscesso perivalvar e regurgitação paraprotética — indicação cirúrgica (classe I)

    Diferenciais esperados:
    • Disfunção estrutural da bioprótese (degeneração)
    • Endocardite de Libman-Sacks (LES)
    • Trombose de prótese

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: