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Endoftalmite bacteriana aguda pós-facoemulsificação OD — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Homem 65 anos, submetido a cirurgia de catarata (facoemulsificação + implante de LIO) em OD há 5 dias, sem intercorrências intraoperatórias. Retorna com piora visual abrupta, dor ocular intensa, hiperemia e edema palpebral há 24h. AV OD: percepção luminosa. Biomicroscopia OD: edema corneano difuso, flare 4+, hipópio de 2mm, fibrina na câmara anterior, reflexo vermelho ausente. Vitreíte densa ao USG modo B, retina aplicada. PIO OD 8 mmHg. OE normal. T 37,2°C. Solicita diagnóstico, coleta de material (tap vítreo) e antibioticoterapia intravítrea empírica — doses de vancomicina e ceftazidima.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem, 65 anos, no 5º dia de pós-operatório (PO) de facoemulsificação em olho direito (OD), apresentando quadro agudo de dor ocular intensa, hiperemia, hipópio (2mm) e baixa acuidade visual severa (apenas Percepção Luminosa - PL). USG ocular confirma vitreíte densa sem descolamento de retina. Sinais de alerta máximos para infecção intraocular devastadora.

Hipótese Diagnóstica Principal

Endoftalmite Aguda Pós-operatória — Confiança: 99%

Justificativa: O quadro é clássico. Ocorre tipicamente entre o 3º e 7º dia de PO de catarata. A tríade de dor, baixa visual abrupta e hipópio, associada à vitreíte densa no USG, sela o diagnóstico clínico. Os patógenos mais comuns são *Staphylococcus epidermidis* (Coagulase-negativo), *Staphylococcus aureus* e *Streptococcus spp.*.

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	TASS (Síndrome Tóxica do Segmento Anterior)	5%	Edema corneano, hipópio, fibrina no PO de catarata.	Ocorre nas primeiras 12-24h (não no 5º dia); NÃO cursa com vitreíte densa; dor é leve/ausente.
2	Uveíte Facoanafilática / Retenção de fragmento	2%	Inflamação na câmara anterior, edema.	Início mais tardio; inflamação geralmente localizada; USG não mostrou fragmento luxado.
3	Hemorragia Vítrea	<1%	Baixa visual súbita, perda do reflexo vermelho.	USG mostra vitreíte (ecos puntiformes móveis), não padrão hemorrágico; presença de hipópio afasta.

Não Esqueça: A presença de infecção fúngica (Candida, Aspergillus) é mais rara e insidiosa (semanas), mas deve ser considerada se houver falha na resposta aos antibióticos iniciais ou histórico de contaminação ambiental no bloco cirúrgico.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Diagnóstico eminentemente clínico e oftalmológico. O tratamento não deve ser atrasado aguardando resultados de culturas.

Exames Complementares

Imediatos (beira-leito / bloco cirúrgico):

Coleta de Material (Tap): Punção de Câmara Anterior (0,1 a 0,2 mL de humor aquoso) e Punção Vítrea (0,2 a 0,3 mL de humor vítreo via *pars plana*).

Laboratório Microbiológico: Enviar imediatamente para bacterioscopia (Gram/Giemsa), cultura para bactérias (Ágar Sangue, Ágar Chocolate, Tioglicolato) e fungos (Sabouraud), além de antibiograma.

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Acionamento Urgente: Contatar equipe de Retina/Oftalmologia cirúrgica imediatamente.

Jejum: Manter o paciente em jejum (preparo para intervenção cirúrgica sob sedação/anestesia local ou geral).

Analgesia: Dipirona 1g IV + Tramadol 50mg IV (se dor refratária).

Posicionamento: Decúbito dorsal, cabeceira a 30º. Protetor ocular de acrílico (não ocluir com compressão).

Medicações Iniciais (Injeção Intravítrea - IVT)

A injeção intravítrea empírica deve cobrir Gram-positivos (Vancomicina) e Gram-negativos (Ceftazidima).

⚠️ ALERTA DE PREPARO: As doses intravítreas são minúsculas. Erros de diluição causam toxicidade macular irreversível (infarto macular). NUNCA misture Vancomicina e Ceftazidima na mesma seringa (ocorre precipitação). Injetar em seringas separadas de 1 mL (tipo tuberculina).

Medicação	Dose Intravítrea	Via	Preparo/Diluição (Passo a Passo Rigoroso)
Vancomicina (Vancocina®)	1,0 mg em 0,1 mL	IVT	1. Reconstituir frasco de 500mg com 10mL de SF 0,9% (Fica 50mg/mL).<br>2. Aspirar 1mL (50mg) e injetar em frasco vazio estéril.<br>3. Adicionar 4mL de SF 0,9% (Fica 10mg/mL).<br>4. Aspirar 0,1 mL (1,0 mg) na seringa de insulina.
Ceftazidima (Fortaz®)	2,25 mg em 0,1 mL	IVT	1. Reconstituir frasco de 1g com 10mL de SF 0,9% (Fica 100mg/mL).<br>2. Aspirar 1mL (100mg) e injetar em frasco vazio estéril.<br>3. Adicionar 3,4mL de SF 0,9% (Fica 22,7mg/mL).<br>4. Aspirar 0,1 mL (2,27 mg) na seringa de insulina.
Dexametasona (Decadron®)	0,4 mg em 0,1 mL	IVT	Opcional/Controverso, mas amplamente usado para reduzir dano inflamatório.<br>Usar ampola de 4mg/mL. Aspirar 0,1 mL (0,4 mg) direto da ampola.

*Nota sobre Antibioticoterapia Sistêmica:* O *Endophthalmitis Vitrectomy Study* (EVS) não demonstrou benefício do uso de ATB venoso de rotina. Contudo, na prática atual, muitos retinólogos associam Moxifloxacino 400mg VO 1x/dia por 7-10 dias devido à sua excelente penetração na barreira hemato-ocular.

Estratégia Definitiva

Vitrectomia via Pars Plana (VPP) de Urgência

Critério de Indicação (Baseado no EVS): Pacientes com Acuidade Visual de Percepção Luminosa (PL) ou pior têm benefício estatisticamente significativo com a Vitrectomia imediata em comparação com apenas "Tap e Injeção".

Como este paciente tem AV de PL, a conduta padrão-ouro é levá-lo ao bloco cirúrgico para VPP, coleta de vítreo não diluído durante o procedimento, e injeção dos antibióticos ao final da cirurgia.

Alternativa se VPP indisponível imediatamente: Realizar o *Tap* (punção) e injeção intravítrea de Vancomicina + Ceftazidima na beira do leito/sala de pequenos procedimentos para não atrasar o início do antibiótico, transferindo para centro com capacidade de VPP logo em seguida.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Redução da dor (geralmente em 24-48h), clareamento do hipópio, melhora do reflexo vermelho, estabilização/melhora da acuidade visual.

Sinais de falha/piora: Aumento do hipópio, dor refratária, pan-oftalmite (envolvimento de tecidos orbitários, proptose, restrição de motilidade).

Tempo de reavaliação: Diária. Se não houver melhora em 48h, considerar re-injeção de antibióticos intravítreos baseada na cultura ou nova VPP.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A endoftalmite é uma emergência oftalmológica absoluta. O tempo entre o diagnóstico e a injeção intravítrea de antibióticos é o principal fator prognóstico para a preservação do globo ocular e da visão.

⚠️ ALERTA DE PROCEDIMENTO: A punção e injeção devem ser feitas via *pars plana* (3,5 a 4,0 mm do limbo no olho pseudofácico) sob rigorosa assepsia (Iodopovidona 5% no fundo de saco conjuntival por 3 minutos antes do procedimento).

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação hospitalar imediata.

Especialista: Acionamento emergencial da Oftalmologia (subespecialidade Retina e Vítreo).

Reavaliação: Monitorização rigorosa da Pressão Intraocular (PIO), que pode subir agudamente devido à inflamação ou ao próprio volume injetado.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), incluindo o Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Endoftalmite bacteriana aguda pós-facoemulsificação OD

Diferenciais esperados:

Uveíte anterior estéril pós-operatória intensa (TASS)
Endoftalmite fúngica
Síndrome tóxica do segmento anterior
Endoftalmite crônica por P. acnes

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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