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Enterocolite necrosante (NEC) estágio IIIA de Bell — Caso Residente

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Apresentação Clínica

RN feminino de 28 semanas, PN 950g, agora com 32 dias de vida em UTIN, em nutrição enteral progressiva. Distensão abdominal súbita, resíduo gástrico bilioso, letargia e episódios de apneia. Alças intestinais visíveis. Sangue oculto nas fezes positivo. Rx de abdome: pneumatose intestinal em quadrante inferior direito e gás no sistema porta. Hemograma: leucócitos 3.500, plaquetas 45.000, PCR 95. Gasometria: pH 7.22, BIC 14, lactato 5. PA 35/20, FC 190, FR 65, T 35.8°C.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

RN prematuro extremo (PN 950g), atualmente com 32 dias de vida, evoluindo com quadro agudo de choque misto (hipovolêmico/séptico), acidose metabólica grave, plaquetopenia e abdome agudo. Apresenta sinais patognomônicos radiológicos e clínicos de isquemia/necrose intestinal.

Hipótese Diagnóstica Principal

Enterocolite Necrosante (ECN) — Estágio IIIa de Bell Modificado — Confiança: 99%

Justificativa: A tríade clínica (distensão abdominal, resíduo bilioso, sangramento retal) associada aos achados radiológicos patognomônicos (pneumatose intestinal e gás no sistema porta) sela o diagnóstico. A presença de choque (PA 35/20), acidose lática (pH 7.22, Lactato 5), plaquetopenia (45.000) e neutropenia/leucopenia (3.500) classifica a doença no Estágio IIIa (doença avançada com instabilidade sistêmica grave, sem pneumoperitônio evidente no momento).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Perfuração Intestinal Espontânea (SIP)	10%	Prematuridade extrema, choque, distensão.	Ocorre tipicamente na 1ª-2ª semana de vida; não cursa com pneumatose ou gás portal.
2	Volvo de Intestino Médio / Má Rotação	5%	Resíduo bilioso súbito, choque, acidose.	Rx com pneumatose e gás portal é característico de necrose mucosa (ECN), não de volvo inicial.
3	Sepse Tardia com Íleo Paralítico	15%	Instabilidade hemodinâmica, letargia, apneia, PCR 95.	Gás no sistema porta e pneumatose são específicos de lesão estrutural da parede intestinal.

Não Esqueça: Microperfuração intestinal bloqueada. A ausência de pneumoperitônio franco no Rx em AP não descarta perfuração (Estágio IIIb), que exige intervenção cirúrgica imediata.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Critérios de Bell Modificados: Preenche critérios para Estágio IIIa (ECN avançada, choque, CIVD incipiente, pneumatose e gás portal).

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

Glicemia capilar: Risco altíssimo de hipoglicemia refratária na sepse neonatal.

USG Point-of-Care (USG-POC) de Abdome: Superior ao Rx para detectar líquido livre espesso (sugestivo de perfuração), ausência de peristalse, espessamento de alça e fluxo ausente ao Doppler (necrose transmural).

Laboratoriais:

Hemocultura (aeróbios, anaeróbios e fungos): Coletar antes da troca do esquema antimicrobiano.

Coagulograma completo e Fibrinogênio: Avaliação de CIVD (plaquetas já em 45.000).

Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada: Reserva de urgência de CHAD, Plasma Fresco Congelado e Plaquetas.

Imagem:

Rx de Abdome em Decúbito Lateral com Raios Horizontais: Padrão-ouro para flagrar pneumoperitônio sutil (ar entre o fígado e a parede abdominal) que não aparece no Rx em AP.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Dieta: NPO ABSOLUTO (Pausa alimentar imediata).

Descompressão: Passagem de Sonda Orogástrica (SOG) calibrosa (nº 8 ou 10F), mantida aberta em sifonagem contínua.

Via Aérea/Respiração: Intubação Orotraqueal (IOT) e Ventilação Mecânica. O RN apresenta apneia, letargia, choque e acidose metabólica grave (pH 7.22, BIC 14). O trabalho respiratório consumirá o oxigênio necessário para o intestino isquêmico.

Acesso Vascular: Obter acesso venoso central de urgência (PICC ou dissecção). Manter 2 acessos periféricos calibrosos até a obtenção do central.

Ressuscitação Volêmica: Soro Fisiológico 0,9% 10 mL/kg IV em 15-30 minutos. Reavaliar perfusão e PA. Pode repetir até 2-3x, mas com cautela extrema devido ao risco de Hemorragia Peri-Intraventricular (HPIV) no prematuro.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

*Nota: Doses baseadas no peso ATUAL do RN (estimado em ~1.2kg - 1.5kg aos 32 dias, utilizar peso exato da balança).*

Medicação	Dose (Neonatal)	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Meropenem (Meronem®)	40 mg/kg/dose a cada 8h	IV	Diluir em SF 0,9% para conc. máx 50 mg/mL	Infusão em 30 min	Cobertura ampla para Gram-negativos ESBL (flora de UTIN).
Vancomicina (Vancocina®)	15 mg/kg/dose a cada 8h	IV	Diluir em SF 0,9% para conc. máx 5 mg/mL	Infusão em 60 min	Cobertura para MRSA e Enterococo. Ajustar por vancocinemia.
Metronidazol (Flagyl®)	7,5 mg/kg/dose a cada 8h	IV	Solução pronta 5 mg/mL	Infusão em 30 min	Cobertura estrita para anaeróbios (Bacteroides) na suspeita de necrose/perfuração.
Epinefrina (Adrenalina)	0,05 a 0,3 mcg/kg/min	IV	Diluir em SG 5% ou SF 0,9%	Bomba de Infusão	1ª linha para choque frio/descompensado em neonatos.

Estratégia Definitiva

Avaliação da Cirurgia Pediátrica (URGÊNCIA): Acionar imediatamente.

Critérios de Indicação Cirúrgica Absoluta:

Pneumoperitônio (Estágio IIIb).

Paracentese positiva para líquido intestinal ou bactérias (coloração de Gram).

Critérios de Indicação Relativa (presentes no caso):

Piora clínica refratária ao tratamento clínico (choque persistente, acidose intratável).

Gás no sistema porta associado a choque.

Eritema ou celulite de parede abdominal.

Opções Cirúrgicas: Laparotomia exploradora com ressecção do segmento necrosado e enterostomia *versus* Drenagem Peritoneal Primária (frequentemente usada como ponte em RNs extremamente instáveis ou < 1000g).

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: PAM > 30 mmHg (para a idade corrigida), diurese > 1 mL/kg/h, clareamento do lactato, reversão da acidose.

Sinais de falha/piora: Aumento do perímetro abdominal, eritema de parede, sangramento por punções (CIVD), anisocoria (HPIV).

Tempo de reavaliação: Contínua. Rx de abdome seriado a cada 6-8 horas na fase aguda.

Escalonamento: Se refratariedade hemodinâmica, associar Hidrocortisona (1 mg/kg/dose IV a cada 8h) para insuficiência adrenal relativa do prematuro séptico.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TRANSFUSÃO: Plaquetas em 45.000 em RN com ECN avançada e provável necessidade cirúrgica. Transfundir Concentrado de Plaquetas (10-15 mL/kg). Alvo > 50.000 (ou > 100.000 se for para o bloco cirúrgico).

⚠️ ALERTA DE PROCEDIMENTO: NUNCA realizar enema opaco ou administrar contraste enteral neste cenário (risco altíssimo de perfuração e peritonite química/fecal).

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A transição do Estágio IIIa para IIIb (perfuração) pode ocorrer em horas. A avaliação do cirurgião pediátrico não pode ser postergada para o dia seguinte.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Manutenção em Leito de Isolamento/Alta Complexidade na UTIN.

Especialista: Cirurgia Pediátrica (avaliação imediata beira-leito).

Reavaliação: Monitorização invasiva de PA (cateter arterial periférico, se possível), gasometria e lactato a cada 4-6 horas.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos de Neonatologia (NeoFax, UpToDate, Bell's Staging) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Enterocolite necrosante (NEC) estágio IIIA de Bell

Diferenciais esperados:

Sepse neonatal tardia sem NEC
Volvo intestinal neonatal
Perfuração intestinal espontânea

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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