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Enxaqueca com aura (migrânea clássica) — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Mulher de 34 anos, cefaleia pulsátil unilateral direita há 12 horas, precedida por escotomas cintilantes por 20 minutos. Fotofobia, fonofobia, náuseas e vômitos. Piora com atividade física. Já teve episódios semelhantes mensais há 15 anos. Sem febre, sem rigidez de nuca, sem déficits focais. Exame neurológico normal. PA 110/70, FC 72, T 36.5°C, Glasgow 15.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher de 34 anos apresentando cefaleia pulsátil unilateral direita há 12 horas, associada a aura visual prévia (escotomas cintilantes por 20 min), fotofobia, fonofobia e vômitos. História prévia de crises idênticas há 15 anos. Exame físico e neurológico normais, sem sinais de alarme (red flags).

Hipótese Diagnóstica Principal

Enxaqueca com Aura (Migrânea com Aura) — Confiança: 99%

Justificativa: O quadro clínico preenche perfeitamente os critérios da ICHD-3 (Sociedade Internacional de Cefaleias) para migrânea com aura: episódios recorrentes, duração de 4-72h, dor unilateral pulsátil, piora com esforço, presença de náusea/vômito, foto/fonofobia, e aura visual típica (sintomas visuais positivos reversíveis durando entre 5 e 60 minutos) precedendo a cefaleia.

Fator tranquilizador: História de 15 anos de crises idênticas e exame neurológico normal afastam causas secundárias agudas.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Hemorragia Subaracnóidea (HSA)	< 1%	Cefaleia intensa, náuseas/vômitos.	Início gradual (não é thunderclap), aura típica prévia, história de 15 anos, sem rigidez de nuca.
2	Trombose Venosa Cerebral (TVC)	< 1%	Cefaleia, alterações visuais, vômitos.	Exame neurológico normal, padrão episódico crônico, aura clássica transitória.
3	Ataque Isquêmico Transitório (AIT)	1%	Déficit neurológico transitório (visual).	Sintomas visuais positivos (escotomas) seguidos de cefaleia típica (AIT costuma ter sintomas negativos, ex: amaurose).
4	Meningite / Encefalite	< 1%	Cefaleia, fotofobia, vômitos.	Afebril, sem rigidez de nuca, Glasgow 15, história prévia idêntica.

Não Esqueça: Sempre avaliar os critérios SNNOOP10 (Sinais sistêmicos, Neoplasia, Déficit Neurológico, Início Súbito, Idade > 50, Mudança de Padrão, etc.) em toda cefaleia na emergência. Neste caso, a paciente é negativa para todos os sinais de alarme.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Diagnóstico eminentemente CLÍNICO baseado na anamnese e exame neurológico normal.

Exames Complementares

Imediatos (beira-leito): Glicemia capilar (apenas para descartar hipoglicemia como trigger/causa de mal-estar).

Imagem (TC/RM de Crânio): NÃO INDICADOS neste momento. A paciente possui história crônica de crises idênticas e exame neurológico normal. A neuroimagem na emergência é reservada para cefaleias com sinais de alarme (red flags).

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Acomodação: Repouso em quarto escuro e silencioso (controle de foto e fonofobia).

Acesso: Acesso venoso periférico (devido aos vômitos, a via oral é inadequada no momento por gastroparesia e risco de êmese da medicação).

Hidratação: Ringer Lactato ou SF 0,9% 500mL a 1000mL IV (paciente com vômitos, provável desidratação leve).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

*Terapia Abortiva de 1ª Linha (Via Parenteral)*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Metoclopramida (Plasil®)	10 mg (1 amp)	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Infundir em 15 min	Antiemético e pró-cinético (melhora absorção de outras drogas). Risco de acatisia se feito em bolus rápido.
Dipirona (Novalgina®)	1 g (2 mL)	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Infundir em 15 min	Analgésico de primeira linha. Pode ser feito junto com a Metoclopramida.
Cetoprofeno (Profenid®)	100 mg (1 amp)	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Infundir em 20-30 min	AINE. Excelente sinergismo com Dipirona.
Dexametasona (Decadron®)	4 a 10 mg	IV	Bolus lento ou diluído em 50mL	2-3 min	Não aborta a crise atual, mas reduz em 26% a taxa de recorrência nas próximas 72h.

Estratégia Definitiva

Objetivo: Abortar a crise de enxaqueca e prevenir o retorno ao pronto-socorro.

Alternativa se falha da 1ª linha (Triptanos - se a paciente tolerar VO após antiemético):

Sumatriptana (Sumax®) 50-100mg VO ou Naratriptana (Naramig®) 2,5mg VO.

*Contraindicações aos Triptanos:* Doença arterial coronariana, AVC/AIT prévio, hipertensão não controlada, uso de ergotamínicos nas últimas 24h.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Redução da dor para intensidade leve ou zero em 1 a 2 horas; cessação dos vômitos.

Tempo de reavaliação: 60 minutos após o término das infusões.

Escalonamento (Terapia de Resgate - 2ª Linha): Se a dor persistir intensa após 1 hora:

Clorpromazina (Amplictil®) 0,1 mg/kg (aprox. 5-10 mg) IV diluído em 250mL de SF 0,9%, correr em 30-60 min. *Atenção: Fazer expansão volêmica prévia (500mL) pelo risco de hipotensão.*

OU Ácido Valproico (Depakene®) 500-1000 mg IV diluído em 100mL de SF 0,9% em 20 min.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: NÃO PRESCREVER OPIOIDES (Tramadol, Morfina, Codeína). Opioides são contraindicados no tratamento de rotina da enxaqueca na emergência, pois têm baixa eficácia, aumentam o risco de cronificação, causam cefaleia por uso excessivo de analgésicos (rebound) e dificultam a resposta a tratamentos futuros.

⚠️ ALERTA DE ACATISIA: A Metoclopramida IV rápida pode causar acatisia severa (agitação motora) ou distonia. Sempre diluir e infundir lentamente. Se ocorrer, tratar com Prometazina (Fenergan®) 25mg IM ou Biperideno (Akineton®) 2mg IM/IV.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Alta hospitalar após melhora sintomática (geralmente após 2-3 horas de observação).

Prescrição de Alta:

Analgesia simples e AINEs para uso domiciliar se nova crise (ex: Naproxeno 500mg VO ou Ibuprofeno 600mg VO).

Orientar uso de Triptano (ex: Sumatriptana 50mg VO) no *início* das próximas crises (fase de aura ou início da dor).

Especialista: Encaminhar para ambulatório de Neurologia/Cefaliatria. Como a paciente tem crises mensais, pode ter indicação de terapia profilática (ex: Amitriptilina, Propranolol, Topiramato ou Valproato), a ser iniciada e titulada ambulatorialmente.

Orientações: Retornar ao PS se houver mudança no padrão da dor, febre, fraqueza motora ou dor refratária.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Enxaqueca com aura (migrânea clássica)

Diferenciais esperados:

Cefaleia tensional
Cefaleia em salvas
Trombose venosa cerebral

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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