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Esclerose múltipla recorrente-remitente (surto medular — critérios de McDonald 2017) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher de 32 anos, neurite óptica retrobulbar esquerda há 2 anos (tratada com pulsoterapia), agora apresenta fraqueza em MIE e urgência urinária há 10 dias. Exame: paraparesia (MIE 3/5, MID 4/5), Babinski bilateral, hiperreflexia, nível sensitivo em D10. RM de crânio mostra >9 lesões periventriculares T2/FLAIR hiperintensas, lesões justacorticais e infratentoriais. RM de medula mostra lesão medular em D8-D10 com realce ao gadolínio (lesão ativa). LCR: bandas oligoclonais positivas. PA 110/65, FC 70, Glasgow 15.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher de 32 anos com antecedente de neurite óptica há 2 anos, apresentando quadro agudo (10 dias) de síndrome medular (paraparesia assimétrica, nível sensitivo em D10, disfunção esfincteriana e piramidalismo). A ressonância magnética (RM) evidencia lesões desmielinizantes típicas no encéfalo e uma lesão medular ativa (captação de gadolínio). O LCR corrobora o processo imunológico no SNC com bandas oligoclonais (BOC) positivas. Paciente hemodinamicamente estável.

Hipótese Diagnóstica Principal

Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente (EMRR) em Surto Agudo (Mielite Transversa) — Confiança: 99%

  • Justificativa: A paciente preenche perfeitamente os Critérios de McDonald (2017) para Esclerose Múltipla.
  • Disseminação no Espaço (DIS): Lesões em ≥ 2 de 4 áreas típicas (periventricular, justacortical, infratentorial e medular).
  • Disseminação no Tempo (DIT): Surto prévio (neurite óptica) + surto atual (mielite) OU presença simultânea de lesões assintomáticas e lesão captante de gadolínio (medular) OU presença de Bandas Oligoclonais no LCR.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais grave/urgente ao menos provável neste contexto:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Espectro da Neuromielite Óptica (NMOSD)15%Neurite óptica prévia, mielite aguda.Lesões encefálicas típicas de EM; mielite da NMOSD costuma ser longitudinalmente extensa (>3 segmentos).
    2Doença Associada ao Anti-MOG (MOGAD)10%Neurite óptica, mielite, acometimento esfincteriano.RM de crânio com lesões periventriculares/justacorticais é atípica para MOGAD.
    3Mielite Infecciosa (Sífilis, HIV, HTLV)5%Síndrome medular aguda/subaguda.História prévia de neurite, padrão de lesões na RM, BOC exclusivas no LCR.
    4Doenças Reumatológicas (LES, Sjögren)5%Mulher jovem, lesões no SNC.Ausência de manifestações sistêmicas relatadas (artrite, rash, citopenias).
    Não Esqueça: NMOSD (Anti-AQP4 positivo). É o principal "red flag" a ser descartado, pois o uso de algumas terapias modificadoras de doença (DMTs) para Esclerose Múltipla (ex: Natalizumabe, Fingolimode, Alemtuzumabe) pode exacerbar gravemente a NMOSD.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Critérios de McDonald 2017: Preenchidos (DIS + DIT confirmadas por clínica, imagem e LCR).

    • Exames Complementares

    Laboratoriais (Sangue):

  • Sorologias: Anti-AQP4 (Aquaporina-4) e Anti-MOG (para descartar NMOSD e MOGAD antes de iniciar terapia modificadora de doença).
  • Infecciosas: VDRL/FTA-ABS, anti-HIV, anti-HTLV 1 e 2, Hepatites B e C (mandatórios antes da pulsoterapia e imunossupressão).
  • Gerais: Hemograma completo, função renal, eletrólitos, EAS e urocultura (urgência urinária pode ter componente infeccioso associado à retenção).

    • Imagem:

  • O diagnóstico já está estabelecido pelas RMs atuais. Não há necessidade de novas imagens neste momento (Tempo 0).

    • ---

    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Internação: Enfermaria de Neurologia ou Clínica Médica.
  • Monitorização: Sinais vitais 6/6h, controle rigoroso de diurese.
  • Avaliação Urológica Beira-Leito: Realizar USG de bexiga (POCUS) para medir resíduo pós-miccional (RPM). Se RPM > 100-150 mL, iniciar cateterismo vesical de alívio (CVA) intermitente para evitar lesão renal e infecção.
  • Profilaxia de TVP: Enoxaparina 40mg SC 1x/dia (devido à paraparesia limitante).

    • Medicações Iniciais (Tratamento do Surto Agudo)

    O objetivo imediato é reduzir a inflamação aguda e acelerar a recuperação neurológica. Afastar infecção ativa (ex: ITU) antes de iniciar.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Metilprednisolona (Solu-Medrol®)1 g/dia por 3 a 5 diasIVDiluir 1 ampola (1g) em 100-250 mL de SF 0,9% ou SG 5%Infundir em 1 a 2 horas1ª Linha para surto. Monitorar PA e glicemia capilar 6/6h.
    Ivermectina (Revectina®)200 mcg/kg/dia por 2 diasVOComprimidos de 6mgDose única diáriaProfilaxia para estrongiloidíase disseminada antes da pulsoterapia.
    Omeprazol (Losec®)40 mg/diaIV/VOAmpola 40mg (reconstituir com diluente próprio)Em bolus lentoProfilaxia de lesão gástrica associada a altas doses de corticoide.

    Estratégia Definitiva

    A estratégia divide-se em duas fases: resolução do surto refratário e terapia modificadora de doença (DMT).

    1. Se falha na Pulsoterapia (Resgate do Surto):

  • Plasmaférese (PLEX): Indicada se não houver melhora motora significativa após 10-14 dias do início da pulsoterapia.
  • *Esquema:* 5 a 7 sessões, em dias alternados.

    • 2. Terapia Modificadora de Doença (DMT) - Pós-alta:

  • Devido à alta carga lesional (>9 lesões T2, lesões infratentoriais e medulares), a paciente possui Esclerose Múltipla de Alta Atividade.
  • Indicação: Iniciar terapia de alta eficácia precocemente (após resolução do surto e exclusão de NMOSD).
  • Opções de 1ª Linha (Alta Eficácia):
  • Ocrelizumabe (Ocrevus® - anti-CD20): 300mg IV (dia 1 e dia 15), depois 600mg IV a cada 6 meses.
  • Natalizumabe (Tysabri®): 300mg IV a cada 4 semanas (Exige sorologia negativa para vírus JC devido ao risco de LEMP).

    • 3. Tratamento Sintomático (Urgência Urinária):

  • Se descartada ITU e confirmado padrão de bexiga hiperativa (sem retenção significativa):
  • Oxibutinina (Retemic®) 5mg VO 2 a 3x/dia OU Mirabegrona (Myrbetriq®) 50mg VO 1x/dia.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Melhora da força muscular nos membros inferiores (escala do MRC), resolução da urgência urinária, estabilização do nível sensitivo.
  • Sinais de falha/piora: Progressão da fraqueza para membros superiores, acometimento respiratório (ascensão do nível), rebaixamento do nível de consciência.
  • Tempo de reavaliação: Exame neurológico diário durante os 3-5 dias de pulsoterapia.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE INFECÇÃO: A pulsoterapia com 1g de Metilprednisolona causa imunossupressão profunda transitória. É obrigatório descartar infecção do trato urinário (muito comum em pacientes com bexiga neurogênica) antes da infusão. Se houver ITU, iniciar antibioticoterapia simultânea.
  • ⚠️ ALERTA DE DIAGNÓSTICO: Não inicie terapias modificadoras de doença (DMTs) na emergência. Essa decisão cabe ao neurologista ambulatorial após o resultado do painel de anticorpos (AQP4/MOG).

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Enfermaria. Não há indicação de UTI no momento (Glasgow 15, hemodinâmica estável, sem acometimento bulbar ou respiratório).
  • Especialista: Acionar Neurologia Clínica para acompanhamento do surto e planejamento da terapia de manutenção (DMT).
  • Reabilitação: Iniciar Fisioterapia Motora precoce ainda no leito para otimização da recuperação funcional e prevenção de contraturas.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Esclerose múltipla recorrente-remitente (surto medular — critérios de McDonald 2017)

    Diferenciais esperados:
    • Neuromielite óptica (NMOSD)
    • Neurossarcoidose
    • Encefalomielite disseminada aguda (ADEM)

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: