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Espondilite anquilosante com sacroileíte bilateral ativa (ASAS axial) — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Homem de 32 anos, dor lombar inflamatória há 3 anos com rigidez matinal >1 hora melhorando com exercício. HLA-B27 positivo, PCR 35, VHS 48. RM de sacroilíacas mostra edema medular ósseo bilateral nas faces ilíacas e sacrais (osteíte ativa em STIR), erosões subcondrais e esclerose reativa. RM de coluna mostra lesões inflamatórias nos cantos vertebrais (sinal de Romanus) em T12-L2. PA 120/70, FC 72.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem jovem (32 anos) com quadro clássico de dor lombar inflamatória crônica (>3 anos), marcadores inflamatórios sistêmicos elevados (PCR e VHS), HLA-B27 positivo e evidência inequívoca de sacroiliíte ativa e espondilite (sinal de Romanus) à ressonância magnética. Sinais vitais estáveis, sem sinais de instabilidade aguda.

Hipótese Diagnóstica Principal

Espondiloartrite Axial Radiográfica (Espondilite Anquilosante) em Atividade — Confiança: 99%

  • Justificativa: O paciente preenche os critérios ASAS (*Assessment of SpondyloArthritis international Society*) para Espondiloartrite Axial: Sacroiliíte ativa na RM (edema medular ósseo em STIR) + ≥ 1 comorbidade/achado de SpA (dor inflamatória, HLA-B27+, PCR elevada). A presença de erosões e esclerose indica cronicidade e dano estrutural, enquanto o Sinal de Romanus (espondilite anterior) confirma o acometimento axial ascendente clássico da doença.
  • Score Clínico Aplicável: ASDAS-PCR (*Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score*). Com PCR de 35 mg/L e sintomas exuberantes, o paciente certamente pontuará > 2.1 (Atividade Alta) ou > 3.5 (Atividade Muito Alta), o que dita a agressividade do tratamento.

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Espondilodiscite / Sacroiliíte Infecciosa1%Dor lombar, PCR/VHS elevados, edema ósseo na RM.Evolução de 3 anos, acometimento bilateral, HLA-B27+, Sinal de Romanus (típico de SpA).
    2Lombalgia Mecânica (ex: Hérnia Discal)5%Dor lombar em adulto jovem.Rigidez matinal >1h, melhora com exercício, PCR elevada, achados na RM.
    3Espondiloartrite Psoriásica (Eixo Axial)15%Sacroiliíte, dor inflamatória.Ausência de relato de lesões cutâneas/ungueais, HLA-B27 é menos frequente que na EA primária.
    Não Esqueça: Acometimentos extra-articulares silenciosos. Pacientes com Espondilite Anquilosante têm alto risco de Uveíte Anterior Aguda, Doença Inflamatória Intestinal (DII) subclínica e Aortite/Bloqueios Atrioventriculares.

    Confirmação Diagnóstica

    O diagnóstico já está estabelecido pelos critérios clínicos e de imagem. O foco agora é o estadiamento pré-terapêutico, visto que o paciente tem indicação formal de imunossupressão/terapia biológica devido à alta atividade da doença e falha presumida (pelo tempo de evolução) a medidas conservadoras.

    Exames Complementares (Rastreio Pré-Biológico)

    Laboratoriais e Imagem (Ambulatoriais/Enfermaria):

  • IGRA ou PPD: Rastreio obrigatório de Tuberculose Latente antes de iniciar inibidores de TNF ou IL-17.
  • Sorologias: Hepatite B (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs), Hepatite C (Anti-HCV) e HIV.
  • Radiografia de Tórax (PA e Perfil): Complemento ao rastreio de TB.
  • Hemograma, TGO, TGP, Ureia, Creatinina: Basais para monitorização de toxicidade medicamentosa.

    • *(Nota: O pedido estruturado com códigos TUSS para o rastreio pré-biológico foi gerado no sistema).*

    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Cenário: Ambulatorial / Consultório.
  • Orientações: Fisioterapia motora contínua (foco em extensão de coluna e expansibilidade torácica) e cessação do tabagismo (o fumo acelera a progressão radiográfica na EA).

    • Medicações Iniciais (1ª Linha - Fase de Indução)

    A primeira linha para Espondiloartrite Axial é o uso contínuo de Anti-inflamatórios Não Esteroidais (AINEs) em dose máxima tolerada.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Naproxeno (Flanax®)500 mgVO-12/12hUso contínuo por 2 a 4 semanas para avaliar resposta.
    *OU* Celecoxibe (Celebra®)200 mgVO-12/12hPreferível se alto risco TGI. Uso contínuo.
    Omeprazol20 mgVO-1x/diaProteção gástrica devido ao uso contínuo de AINE.

    Estratégia Definitiva (2ª Linha - Terapia Biológica)

    *Nota: DMARDs sintéticos convencionais (Metotrexato, Sulfassalazina) NÃO têm eficácia comprovada para doença puramente axial e não devem atrasar o início dos biológicos.*

  • Critérios de Indicação: Falha terapêutica a pelo menos 2 AINEs diferentes em dose máxima por 4 semanas no total, mantendo ASDAS-PCR ≥ 2.1 ou BASDAI ≥ 4. (Dado o PCR de 35 e RM ativa, este paciente provavelmente necessitará desta linha).
  • Opções de 1ª Escolha entre Biológicos (Inibidores do TNF-alfa):
  • Adalimumabe (Humira®): Seringa preenchida 40mg. Dose: 40 mg SC a cada 14 dias.
  • Etanercepte (Enbrel®): Seringa preenchida 50mg. Dose: 50 mg SC 1x/semana.
  • Alternativa (Inibidores da IL-17A):
  • Secuquinumabe (Cosentyx®): Indicado se falha, contraindicação ao anti-TNF ou presença de psoríase associada. Dose: 150 mg SC nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4, seguido de 150 mg SC a cada 4 semanas.
  • Critérios de Contraindicação aos Biológicos: Infecção ativa grave, Tuberculose latente não tratada, Insuficiência Cardíaca NYHA III/IV (para anti-TNF), Doença desmielinizante (para anti-TNF), DII ativa (evitar anti-IL17).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Queda do ASDAS-PCR em ≥ 1.1 (melhora clinicamente importante) ou alcance de ASDAS-PCR < 1.3 (doença inativa) após 12 semanas de terapia biológica.
  • Sinais de falha/piora: Persistência da dor noturna, elevação sustentada de PCR/VHS, nova limitação de mobilidade espinhal.
  • Tempo de reavaliação: Retorno em 4 semanas para avaliar resposta aos AINEs; se iniciar biológico, reavaliar eficácia em 12 semanas.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE SEGURANÇA (AINEs): O uso contínuo de AINEs em altas doses exige monitorização rigorosa da pressão arterial (atualmente 120/70, excelente) e função renal, especialmente em uso crônico.
  • ⚠️ ALERTA DE IMUNOSSUPRESSÃO: Antes da primeira dose de qualquer imunobiológico, o paciente DEVE ter o rastreio de Tuberculose (PPD/IGRA + Rx Tórax) e Hepatites negativado ou devidamente tratado (profilaxia para TB latente, se aplicável).

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Alta ambulatorial com prescrição de AINE contínuo e solicitação de exames de rastreio pré-biológico.
  • Especialista: Encaminhamento mandatório para Reumatologia para seguimento a longo prazo e prescrição de imunobiológicos (medicamentos de alto custo).
  • Rastreio Multidisciplinar: Solicitar avaliação da Oftalmologia (mapeamento de retina/lâmpada de fenda basal para rastreio de uveíte) e Cardiologia (ECG basal para descartar distúrbios de condução associados ao HLA-B27).

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ASAS/EULAR 2022) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Espondilite anquilosante com sacroileíte bilateral ativa (ASAS axial)

    Diferenciais esperados:
    • Artrite psoriásica axial
    • Artrite reativa (síndrome de Reiter)
    • Osteíte condensante do ilíaco

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: