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Esteatose hepática aguda da gestação (EHAG) — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Primigesta 29 anos, IG 35 semanas, dá entrada com vômitos incoercíveis, icterícia progressiva, prurido e dor em hipocôndrio direito. PA 125x80 mmHg, FC 100bpm, T 37,2°C. Glasgow 14 (sonolência). Labs: TGO 380 U/L, TGP 420 U/L, bilirrubina total 9,8 mg/dL (BD 7,2), ácido úrico 10 mg/dL, glicemia 48 mg/dL, amônia 95 mcmol/L, fibrinogênio 90 mg/dL, plaquetas 110.000, TP 22s, albumina 2,1 g/dL, Cr 2,3 mg/dL. Leucócitos 22.000/mm³. USG abdome: esteatose hepática difusa, fígado brilhante. BCF 160bpm.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Gestante de 29 anos (primigesta, 35 semanas), apresentando quadro de insuficiência hepática aguda grave (hipoglicemia severa, coagulopatia, encefalopatia grau II, hiperbilirrubinemia direta), lesão renal aguda e leucocitose. A ultrassonografia evidencia esteatose hepática microvesicular. Paciente encontra-se normotensa, o que afasta parcialmente síndromes hipertensivas clássicas como causa primária.

Hipótese Diagnóstica Principal

Esteatose Hepática Aguda da Gravidez (AFLP - *Acute Fatty Liver of Pregnancy*) — Confiança: 95%

  • Justificativa: A paciente preenche múltiplos Critérios de Swansea (necessários ≥ 6 para diagnóstico): vômitos, dor abdominal, encefalopatia, bilirrubina > 0,8 mg/dL, hipoglicemia < 72 mg/dL, ácido úrico > 5,7 mg/dL, leucocitose > 11.000/mm³, transaminases elevadas, amônia > 47 mcmol/L, creatinina > 1,7 mg/dL, coagulopatia (TP > 14s) e imagem compatível com esteatose.
  • Trata-se de uma emergência obstétrica e hepatológica letal, caracterizada por falha na beta-oxidação mitocondrial de ácidos graxos.

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Síndrome HELLP40%Dor em HD, TGO/TGP elevadas, plaquetopenia.Ausência de hipertensão, hipoglicemia severa e esteatose no USG são atípicos para HELLP.
    2Hepatite Viral Aguda15%Icterícia, encefalopatia, coagulopatia.TGO/TGP geralmente > 1000 U/L; USG com esteatose é específico para AFLP neste contexto.
    3Colestase Intrahepática da Gestação5%Prurido, icterícia, 3º trimestre.Não cursa com insuficiência hepática, hipoglicemia ou encefalopatia.
    Não Esqueça: A sobreposição entre AFLP e Síndrome HELLP pode ocorrer em até 50% dos casos. A ausência de hipertensão não exclui HELLP, mas a hipoglicemia profunda e a hipofibrinogenemia severa são marcas registradas da AFLP.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Critérios de Swansea: Positivos (preenche pelo menos 12 critérios). O diagnóstico é eminentemente clínico-laboratorial e dispensa biópsia hepática na fase aguda.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Glicemia capilar horária (risco iminente de óbito por neuroglicopenia).
  • Cardiotocografia (CTG) contínua para avaliação de vitalidade fetal.
  • Gasometria arterial com lactato (avaliar acidose metabólica).

    • Laboratoriais:

  • Esfregaço de sangue periférico (pesquisa de esquizócitos para descartar HELLP/PTT).
  • Sorologias virais (HAV, HBV, HCV, HEV, HSV) para exclusão.
  • Tipagem sanguínea e prova cruzada (reserva de hemocomponentes).

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização contínua, O₂ se SpO₂ < 94%, dois acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G).
  • Posicionamento: Decúbito lateral esquerdo (melhorar retorno venoso e perfusão placentária).
  • Correção Imediata da Hipoglicemia: Risco de dano neurológico materno e sofrimento fetal agudo.
  • Acionamento de Equipe: Obstetrícia, UTI, Hepatologia e Neonatologia (feto prematuro de 35 semanas).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Glicose 50%40 a 50 mL (20-25g)IVPush direto em acesso calibrosoImediatoSeguir com infusão contínua de SG 10% para manter glicemia > 70 mg/dL.
    Crioprecipitado10 U (1 U/10kg)IVConforme banco de sangueCorrer em 30 minAlvo: Fibrinogênio > 150-200 mg/dL antes do parto.
    Plasma Fresco Congelado (PFC)10 a 15 mL/kgIVConforme banco de sangueCorrer rápidoReverter coagulopatia (TP 22s) para via de parto.
    Lactulose20 a 30 g (30-45 mL)VO/SNEPuro ou diluído em água1x agoraTratar encefalopatia hepática; titular para 2-3 evacuações/dia.

    Estratégia Definitiva

  • PARTO IMEDIATO (Resolução da Gestação): A única cura para a AFLP é o parto. Não há benefício em conduta expectante, independentemente da maturidade pulmonar fetal.
  • Critérios de indicação: Diagnóstico de AFLP estabelecido.
  • Via de Parto:
  • A via vaginal é preferível se as condições do colo forem favoráveis e a mãe/feto estiverem estáveis.
  • Cesariana de Emergência: Indicada por deterioração materna (encefalopatia, falência hepática) ou sofrimento fetal (BCF 160 bpm já sugere taquicardia fetal compensatória).
  • Condição Pré-Requisito: A cesariana ou anestesia neuroaxial NÃO PODE ser realizada com plaquetas < 50.000, TP alargado ou Fibrinogênio < 150 mg/dL. A transfusão de hemocomponentes deve ocorrer *simultaneamente* ao preparo cirúrgico.
  • Anestesia: Evitar anestesia geral se possível (risco de via aérea difícil e hepatotoxicidade de halogenados), porém a coagulopatia grave pode contraindicar bloqueio neuroaxial até correção.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Recuperação do nível de consciência, estabilização da glicemia capilar, controle do sangramento pós-parto.
  • Sinais de falha/piora: Sangramento uterino maciço (atonia uterina é muito comum na AFLP), rebaixamento do Glasgow (intubação orotraqueal se Glasgow ≤ 8), anúria.
  • Tempo de reavaliação: Glicemia a cada 1 hora; Coagulograma a cada 4-6 horas; Função hepática diária. A recuperação hepática começa 2-3 dias após o parto, mas pode haver piora transitória nas primeiras 48h.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A mortalidade materna e fetal aumenta exponencialmente a cada hora de atraso no parto após o início da falência hepática.
  • ⚠️ ALERTA DE SANGRAMENTO: Pacientes com AFLP têm altíssimo risco de Hemorragia Pós-Parto (HPP) devido à atonia uterina e CIVD. Tenha Ocitocina, Metilergometrina (se normotensa) e Ácido Tranexâmico prontos na sala de parto.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Evitar drogas de metabolização hepática exclusiva ou nefrotóxicas (ex: AINEs estão contraindicados devido à LRA com Cr 2,3).

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação imediata em UTI Adulto (após resolução do parto no Centro Obstétrico).
  • Critérios de internação em UTI: Insuficiência hepática aguda, encefalopatia, coagulopatia, necessidade de monitorização hemodinâmica e metabólica estrita.
  • Especialista: Acionar Cirurgia Geral/Transplante Hepático de sobreaviso (casos raros não revertem após o parto e necessitam de transplante).
  • Reavaliação: Monitorar de perto o risco de diabetes insipidus transitório, pancreatite aguda e infecções secundárias, que são complicações clássicas do puerpério na AFLP.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Esteatose hepática aguda da gestação (EHAG)

    Diferenciais esperados:
    • Síndrome HELLP
    • Hepatite viral aguda (A, B, E)
    • Colestase intra-hepática da gestação complicada
    • Insuficiência hepática por hepatotoxicidade

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: