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Estenose aórtica grave sintomática (tríade: dispneia + síncope + angina) — indicação classe I de troca valvar (TAVI ou cirúrgica conforme STS score) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 78 anos, estenose aórtica degenerativa diagnosticada há 5 anos (inicialmente moderada), agora com dispneia classe III NYHA, 1 episódio de síncope ao esforço e angina aos esforços moderados. PA 110x80 (pressão de pulso reduzida), FC 75, FR 20, SpO2 95%, T 36.5°C, Glasgow 15. Pulso parvus et tardus. Sopro sistólico ejetivo rude 4+/6 em foco aórtico com irradiação para carótidas, A2 abolida, B4 presente. ECG: ritmo sinusal, HVE com strain, aumento de AE. ECO: valva aórtica calcificada tricúspide com abertura reduzida, área valvar 0.7cm² (grave), gradiente médio 52mmHg, velocidade máxima 4.8m/s, FEVE 50%. Escore de cálcio valvar aórtico: 3.500 UA.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente idoso (78 anos) apresentando a tríade clássica (angina, síncope e dispneia NYHA III) de estenose aórtica, com exame físico compatível (pulso *parvus et tardus*, sopro sistólico ejetivo, B4). O ecocardiograma e o escore de cálcio confirmam Estenose Aórtica (EAo) Grave de etiologia degenerativa, com função ventricular ainda preservada (FEVE 50%).

Hipótese Diagnóstica Principal

Estenose Aórtica Grave Sintomática (Degenerativa) — Confiança: 100%

  • Justificativa: O paciente preenche todos os critérios ecocardiográficos de gravidade (Área Valvar < 1.0 cm², Gradiente Médio > 40 mmHg, Velocidade Máxima > 4.0 m/s). O Escore de Cálcio de 3.500 UA corrobora a gravidade (ponto de corte para homens > 2.000-3.000 UA).
  • Prognóstico: A presença de sintomas (angina, síncope e insuficiência cardíaca) marca o ponto de inflexão na curva de sobrevida de Ross e Braunwald. Sem intervenção, a mortalidade é de aproximadamente 50% em 2 anos.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Neste caso, o diagnóstico valvar está confirmado. Os diferenciais referem-se a comorbidades concomitantes que justificam ou agravam os sintomas:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Doença Arterial Coronariana (DAC)60%Angina aos esforços, idade avançada, sobreposição de fatores de risco com EAo degenerativa.Angina pode ser justificada apenas pela HVE e desbalanço de oferta/demanda miocárdica da própria EAo.
    2Amiloidose Cardíaca (ATTR)30%Idade > 75 anos, HVE com strain, EAo degenerativa (associação frequente - *AS-amyloidosis*).Ausência de relato de microvoltagem no ECG (embora o strain esteja presente).
    3Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva< 5%Sopro sistólico, síncope, angina, HVE.Ecocardiograma já confirmou o acometimento estritamente valvar aórtico.
    Não Esqueça: A associação de Estenose Aórtica, Angiodisplasia intestinal e Doença de von Willebrand adquirida (Síndrome de Heyde) é comum. Fique atento a quadros de anemia ferropriva ou sangramento gastrointestinal oculto.

    Confirmação Diagnóstica

    O diagnóstico primário está estabelecido. O foco agora é o estadiamento pré-intervenção.

    Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG de 12 derivações: Já realizado (HVE com strain). Monitorar para bloqueios atrioventriculares (calcificação do anel aórtico pode invadir o sistema de condução).

    • Laboratoriais e Imagem (Workup Pré-Intervenção):

  • Cateterismo Cardíaco (CATE) / Coronariografia (TUSS: 3.09.11.05-2): *Obrigatório* para descartar DAC concomitante antes de qualquer intervenção valvar.
  • Angiotomografia de Aorta e Artérias Ilíacas (TUSS: 4.10.01.20-4): Protocolo TAVI. Essencial para planejamento de acesso vascular, mensuração do anel aórtico e distâncias coronarianas.
  • Laboratório Básico: Hemograma completo, Ureia, Creatinina, Na+, K+, Coagulograma (TAP/RNI, TTPA), Tipagem Sanguínea.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Monitorização: MOV (Monitor, Oximetria, Acesso venoso periférico).
  • Posicionamento: Decúbito elevado (melhora da dispneia).
  • Controle Hemodinâmico: O paciente está estável (PA 110x80). O objetivo é manter o status quo. Evitar taquicardia (reduz tempo de enchimento diastólico e perfusão coronariana) e evitar bradicardia extrema (débito cardíaco é dependente da frequência, pois o volume sistólico é fixo pela estenose).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    *Nota: O tratamento médico da EAo grave sintomática é apenas paliativo ou ponte para intervenção. Não há droga que altere a história natural da doença.*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Furosemida (Lasix®)20-40 mgIVBolus lento (1-2 min)ACM*Apenas se houver sinais francos de congestão pulmonar.* Usar com EXTREMA cautela para não reduzir a pré-carga abruptamente.

    Estratégia Definitiva

    A intervenção mecânica é mandatória e urgente (Classe I, Diretrizes AHA/ACC 2020 e ESC 2021).

  • Opção de Escolha: TAVI (Implante Transcateter de Válvula Aórtica).
  • Critérios de indicação: Paciente > 75 anos, sintomático, com EAo grave. A TAVI é preferível à cirurgia de troca valvar aórtica (SAVR) nesta faixa etária, independentemente do risco cirúrgico (STS score), desde que a anatomia seja favorável.
  • Alternativa: SAVR (Troca Valvar Aórtica Cirúrgica) caso a anatomia não permita TAVI (ex: calcificação extrema da via de saída, risco de oclusão coronariana, acessos vasculares periféricos inviáveis).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Resolução da angina e dispneia após a intervenção; gradiente ecocardiográfico residual < 20 mmHg.
  • Sinais de falha/piora (Red Flags no pré-operatório): Hipotensão sustentada, rebaixamento do nível de consciência, nova síncope. Se o paciente evoluir com choque cardiogênico, a Valvoplastia Aórtica por Balão (VAB) pode ser usada como ponte de resgate (bridge-to-decision) para a TAVI.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE CONTRAINDICAÇÃO (Vasodilatadores): O uso de Nitratos (para angina), IECA/BRA ou bloqueadores de canal de cálcio di-hidropiridínicos é altamente perigoso. O ventrículo esquerdo tem uma obstrução fixa à via de saída; a vasodilatação periférica causará hipotensão severa e refratária, reduzindo a perfusão coronariana e podendo levar à Parada Cardiorrespiratória (PCR).
  • ⚠️ ALERTA DE PRÉ-CARGA: O VE hipertrófico e complacência reduzida (B4) depende criticamente da contração atrial e do volume diastólico final. Evite diurese agressiva.
  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: Paciente com síncope e EAo grave tem risco iminente de morte súbita. A intervenção não deve ser postergada para nível ambulatorial.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação imediata em Unidade Coronariana (UCO) ou Enfermaria Cardiológica com monitorização contínua. O paciente NÃO deve receber alta.
  • Especialista: Acionar o Heart Team (Cardiologista Clínico, Hemodinamicista e Cirurgião Cardiovascular) imediatamente para planejamento do TAVI/CATE.
  • Reavaliação: Monitorar débito urinário, nível de consciência e episódios de dor torácica a cada 4 horas enquanto aguarda intervenção.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - AHA/ACC 2020 Valvular Heart Disease Guidelines) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Estenose aórtica grave sintomática (tríade: dispneia + síncope + angina) — indicação classe I de troca valvar (TAVI ou cirúrgica conforme STS score)

    Diferenciais esperados:
    • Estenose aórtica low-flow low-gradient
    • CMH obstrutiva
    • Estenose subaórtica fixa por membrana

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: