Estenose hipertrófica de piloro (indicação de piloromiotomia de Ramstedt) — Caso Residente
Apresentação Clínica
RN masculino de 3 semanas de vida, a termo, vômitos projetivos não biliosos progressivos após todas as mamadas há 5 dias. Fome persistente após vômitos (faminto). Perda ponderal de 200g na última semana. Desidratação moderada. Palpação abdominal: massa ovalar (oliva pilórica) em epigástrio/HCD. USG: piloro com espessura muscular de 5mm (ref <3mm) e comprimento de canal de 18mm (ref <14mm). Gasometria: pH 7.52, BIC 32, Cl 88 (alcalose metabólica hipoclorêmica). Na 132, K 2.8. FR 35, FC 155, T 36.5°C.
Síntese do Caso
RN masculino, 3 semanas de vida, apresentando quadro clássico de vômitos projetivos não biliosos, avidez alimentar pós-êmese, perda ponderal e desidratação moderada. Exame físico revela "oliva pilórica" palpável. Exames complementares confirmam alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica severa, com ultrassonografia demonstrando espessamento e alongamento do canal pilórico em níveis cirúrgicos.
Hipótese Diagnóstica Principal
Estenose Hipertrófica do Piloro (EHP) — Confiança: 100%
Diagnósticos Diferenciais
Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):
| # | Diagnóstico | Confiança | Achados que Favorecem | Achados que Afastam |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Má Rotação Intestinal com Volvo | 0% | Vômitos, idade neonatal. | Vômitos na EHP são não biliosos. No volvo, são classicamente biliosos. USG confirmou EHP. |
| 2 | Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) | 0% | Vômitos, desidratação, perda de peso. | HAC perdedora de sal cursa com acidose metabólica e hipercalemia. Paciente tem alcalose e hipocalemia. |
| 3 | Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) | 0% | Vômitos pós-prandiais. | Não causa alcalose metabólica severa, desidratação grave ou massa palpável. |
Não Esqueça: A Estenose Hipertrófica do Piloro NÃO é uma emergência cirúrgica, mas sim uma emergência médica (metabólica). A correção do distúrbio ácido-base e hidroeletrolítico deve preceder qualquer intervenção cirúrgica para evitar apneia pós-operatória fatal induzida pela alcalose no centro respiratório.
Confirmação Diagnóstica
Critérios Clínicos e Imagem
Exames Complementares (Pré-operatórios)
Laboratoriais Imediatos:
Conduta Terapêutica
Medidas Imediatas (Tempo 0)
Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min) - Ressuscitação Fluídica
O objetivo primário é reverter a desidratação, a alcalose e a hipocalemia.
| Medicação / Fluido | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| Soro Fisiológico 0,9% | 20 mL/kg | IV | Puro | 20-30 min | Fase de expansão (Bolus). Repetir se taquicardia persistir ou perfusão ruim. |
| Soro Glicosado 5% + SF 0,45% | Regra de Holliday-Segar + Déficit | IV | SG 5% + NaCl 0,9% (1:1) | Contínuo | Fase de manutenção e reposição. Volume total = Manutenção + Déficit estimado (10%). |
| Cloreto de Potássio (KCl) 19,1% | 20 a 40 mEq/L de solução | IV | Adicionar ao soro de manutenção | Contínuo | ⚠️ ALERTA: Iniciar APENAS após confirmação de diurese (restabelecimento do fluxo renal). |
Estratégia Definitiva
1. Cloreto sérico > 100 mEq/L
2. Bicarbonato (HCO3) < 30 mEq/L
3. Potássio (K) > 3.0 mEq/L
4. Débito urinário > 1-2 mL/kg/h
Avaliação de Resposta
Disposição e Acompanhamento
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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Estenose hipertrófica de piloro (indicação de piloromiotomia de Ramstedt)
- Refluxo gastroesofágico grave
- Piloroespasmo
- Má rotação intestinal com volvo