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FA com resposta ventricular baixa por doença do sistema de condução (bloqueio AV funcional/doença binodal) — bradiarritmia sintomática com indicação de marcapasso definitivo — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 75 anos, ICC NYHA II (FEVE 45%), FA persistente com FC controlada por betabloqueador, HAS. Internado com 2 episódios de síncope sem pródromo nas últimas 48h. PA 135x80, FC 40 irregular (quando acordado), FR 16, SpO2 96%, T 36.5°C, Glasgow 15. ECG: FA com resposta ventricular baixa (FC 38-42bpm), intervalos RR muito longos (pausa máxima 5.5s), QRS 130ms com morfologia de BRD. Holter: FA com FC média 40bpm, pausas múltiplas >3s (máxima 6.2s com pré-síncope), 2 episódios de ritmo juncional de escape a 32bpm. Em uso de bisoprolol 2.5mg (dose mínima). Suspensão do bisoprolol por 48h não melhorou significativamente a FC.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente masculino, 75 anos, com ICC (FEVE 45%) e FA persistente, apresentando síncopes cardiogênicas recorrentes nas últimas 48h. Apresenta bradicardia severa sintomática (pausas > 6s e escape juncional) refratária à suspensão do betabloqueador, com estabilidade hemodinâmica no momento da avaliação.

Hipótese Diagnóstica Principal

Doença do Sistema de Condução (Disfunção do Nó AV / Bradicardia Sintomática em FA) — Confiança: 95%

  • Justificativa: A correlação exata entre os sintomas (pré-síncope/síncope) e os achados eletrocardiográficos (pausas > 3 segundos, chegando a 6.2s) em vigência de FA estabelece o diagnóstico de bradicardia sintomática com indicação Classe I para estimulação cardíaca artificial (Diretrizes AHA/ACC/HRS e ESC). A ausência de reversão após 48h de suspensão de dose mínima de betabloqueador (bisoprolol 2.5mg) aponta fortemente para doença intrínseca e degenerativa do sistema de condução (fibrose), comum nesta faixa etária e em portadores de ICC.

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Isquemia Miocárdica (Coronária Direita)20%Idade, HAS, distúrbio de condução agudo.Ausência de dor torácica, estabilidade hemodinâmica atual.
    2Distúrbio Eletrolítico (Hipercalemia)15%Uso provável de iECA/BRA/Espironolactona (ICC), HAS.ECG não relata alterações clássicas (QRS já é alargado por BRD prévio).
    3Hipotireoidismo Severo10%Bradicardia refratária.Ausência de outros comemorativos clínicos descritos.
    4Intoxicação Medicamentosa Oculta5%Bradicardia severa.Relato apenas de bisoprolol em dose mínima já suspenso.
    Não Esqueça: Investigar ativamente o uso de colírios para glaucoma (betabloqueadores tópicos como timolol) ou chás/fitoterápicos que possam ter efeito cronotrópico negativo, frequentemente omitidos pelos pacientes.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Critério de Indicação de Marcapasso (AHA/ESC): Pausa > 3 segundos associada a sintomas (síncope/pré-síncope) na ausência de causas reversíveis. O paciente preenche critério absoluto.
  • Escore CHA₂DS₂-VASc: 4 pontos (Idade 75 [2], HAS [1], ICC [1]). Risco de AVC anual de ~4.0%. Indicação formal de anticoagulação plena.

    • Exames Complementares

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG de 12 derivações: Documentar o ritmo atual e comparar morfologia do QRS.
  • Gasometria Venosa com Eletrólitos: Avaliação rápida de K+, pH e lactato.

    • Laboratoriais e Imagem (Pedido gerado via sistema):

  • Laboratório: Potássio, Magnésio, Creatinina, Troponina Ultrassensível, TSH.
  • Imagem: Ecocardiograma Transtorácico (reavaliar FEVE e descartar complicações estruturais agudas).

    • ---

    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, Oximetria, Acesso venoso periférico calibroso.
  • Prevenção de Quedas: Repouso absoluto no leito (risco iminente de nova síncope/trauma).
  • Standby Elétrico: Colar as pás do Marcapasso Transcutâneo (MPTC) no tórax do paciente imediatamente (posição anteroposterior preferencialmente). Deixar o aparelho testado e em modo de demanda (se disponível) ou pronto para ligar em caso de assistolia/bradicardia com instabilidade.
  • [Ver Protocolo: Suporte Avançado de Vida em Cardiologia - Bradicardia](protocol:acls-protocols)

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    *Como o paciente está hemodinamicamente estável (PA 135x80, Glasgow 15), NÃO há indicação de iniciar drogas cronotrópicas neste momento. Contudo, elas devem estar preparadas na beira do leito para resgate imediato.*

    Medicação (Resgate)DoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Atropina1 mgIVAmpola 0,25mg/mL ou 0,5mg/mL. Fazer em bolus.Imediato se instabilizarRepetir a cada 3-5 min (Máx: 3 mg). *Nota: Pode ser ineficaz em bloqueios infranodais (BRD sugere doença distal).*
    Adrenalina2-10 mcg/minIV1 ampola (1mg) em 250mL SG 5%.Infusão contínuaIniciar a 0,5 mL/min (2 mcg/min) e titular pela resposta.
    Dopamina5-20 mcg/kg/minIV5 ampolas (50mg/10mL) em 200mL SF 0,9%.Infusão contínuaAlternativa à Adrenalina.

    Estratégia Definitiva

  • Procedimento: Implante de Marcapasso Definitivo (MPD).
  • Critérios de Indicação: Síncope associada a pausas > 3s em FA, sem causa reversível identificada.
  • Escolha do Dispositivo (Discussão com Eletrofisiologia):
  • Como o paciente tem FA persistente, o átrio não contrai. Um marcapasso de câmara dupla (DDD) não trará benefício (não há onda P para sentir). O modo básico seria o VVI (ventricular de demanda).
  • ⚠️ ALERTA DE DIRETRIZ (Heart Failure): O paciente tem FEVE de 45% (IC com fração de ejeção levemente reduzida) e necessitará de estimulação ventricular em alta porcentagem (>20%). A estimulação exclusiva em ventrículo direito (VVI padrão) causará dissincronia e piora da ICC.
  • Recomendação: Indicar Ressincronizador Cardíaco (CRT-P) ou Estimulação Fisiológica do Sistema de Condução (Estimulação do Ramo Esquerdo - LBBAP) para prevenir cardiomiopatia induzida por marcapasso.
  • Manejo da Anticoagulação:
  • Iniciar/Manter DOAC (ex: Apixabana 5mg VO 12/12h ou Rivaroxabana 20mg VO 1x/dia com refeição), ajustando pela função renal.
  • O implante de marcapasso pode ser realizado na vigência de DOAC (omitindo a dose da manhã do procedimento) ou varfarina (RNI < 2.5), sem necessidade de ponte com heparina.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso (Pós-implante): Ausência de pausas, FC basal garantida pelo dispositivo (geralmente programada em 60 bpm), ausência de síncope.
  • Sinais de falha/piora (Pré-implante): Queda do nível de consciência, hipotensão (PAS < 90), má perfusão. Se ocorrer, ligar MPTC imediatamente (corrente inicial 60-80 mA, frequência 60 bpm, aumentar mA até obter captura elétrica e pulso palpável).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O paciente está em risco iminente de assistolia prolongada. A transferência para unidade de monitorização intensiva e a colagem das pás do MPTC são inegociáveis.
  • Contraindicação: Proibido reintroduzir betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio não-di-hidropiridínicos (Diltiazem/Verapamil) ou Amiodarona até que o marcapasso definitivo esteja implantado e funcionante.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação imediata em Unidade Coronariana (UCO) ou UTI Cardiológica.
  • Especialista: Acionar a equipe de Arritmia/Eletrofisiologia Clínica para programação do implante do dispositivo.
  • Reavaliação: Monitorização contínua. Avaliar sinais vitais e nível de consciência a cada 1 hora até a definição do implante.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    FA com resposta ventricular baixa por doença do sistema de condução (bloqueio AV funcional/doença binodal) — bradiarritmia sintomática com indicação de marcapasso definitivo

    Diferenciais esperados:
    • Bradicardia por excesso de betabloqueador
    • Síndrome bradicardia-taquicardia
    • Hipotireoidismo grave

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: