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Fasciíte necrosante de MIE (tipo 1 polimicrobiana) a partir de úlcera diabética com sepse grave — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 58 anos, DM2 há 20 anos com neuropatia periférica e DAOP, chega ao PS com febre 39.5°C, taquicardia e dor intensa em MIE. Apresenta lesão em pé esquerdo (úlcera diabética que evoluiu com edema, crepitação à palpação, necrose de tecido subcutâneo e drenagem fétida purulenta/acastanhada em coxa distal). PA 85x50, FC 130, FR 26, SpO2 93%, T 39.5°C, Glasgow 14. Leucócitos 28.000, lactato 5.0, PCR 320, creatinina 2.5, glicemia 380, pH 7.28. Raio-X com gás em partes moles.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Homem de 58 anos, diabético de longa data com DAOP, apresentando quadro de Choque Séptico (hipotensão, hiperlactatemia, rebaixamento de sensório, LRA) secundário a uma provável Infecção Necrosante de Partes Moles (INPM) em membro inferior esquerdo. A presença de crepitação, exsudato fétido e gás ao Raio-X configura uma emergência cirúrgica imediata com risco iminente de morte.

Hipótese Diagnóstica Principal

Fasciíte Necrosante / Gangrena Gasosa (Polimicrobiana) + Choque Séptico — Confiança: 99%

Justificativa: A tríade de dor intensa (frequentemente desproporcional no início, evoluindo para anestesia local por destruição nervosa), crepitação subcutânea e gás no Raio-X é patognomônica. O exsudato fétido e acastanhado ("dishwater pus") sugere infecção polimicrobiana envolvendo anaeróbios (ex: *Bacteroides*, *Clostridium*) e aeróbios, típica de úlceras de pé diabético complicadas.

**Score Clínico (LRINEC - *Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis*): Embora não tenhamos Hb e Na+, apenas com PCR > 150 (4 pts), Leucócitos > 25.000 (2 pts), Creatinina > 1.6 (2 pts) e Glicose > 180 (1 pt), o paciente já soma 9 pontos**.

*Interpretação:* Score ≥ 8 indica alto risco (> 75% de probabilidade) de INPM.

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Síndrome do Choque Tóxico	60%	Choque profundo, febre alta, foco infeccioso cutâneo.	A necrose tecidual e o gás são os problemas primários aqui, embora a toxemia coexista.
2	Isquemia Aguda de Membro (com infecção)	40%	Paciente com DAOP, dor intensa.	Presença de febre alta, leucocitose extrema, gás e crepitação apontam para etiologia primariamente infecciosa/necrosante.
3	Celulite / Erisipela Grave	5%	Eritema, edema, febre.	Gás no RX, crepitação e necrose excluem celulite simples.

Não Esqueça: A infecção por *Clostridium perfringens* (Mionecrose por Clostridium) tem evolução fulminante em horas. A presença de DAOP e DM2 cria o ambiente de hipóxia tecidual perfeito para a proliferação de anaeróbios.

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Confirmação Diagnóstica

⚠️ O diagnóstico definitivo é CIRÚRGICO (visualização direta da fáscia necrótica). Não atrase a ida ao centro cirúrgico para realizar exames de imagem adicionais (como Tomografia ou Ressonância).

Exames Complementares (Coleta Imediata)

Imediatos (beira-leito):

Gasometria arterial com lactato (já realizada, manter seriada a cada 2-4h).

ECG de 12 derivações (avaliar isquemia secundária ao choque e distúrbios de K+ pela LRA).

Laboratoriais (Coletar junto com o 1º acesso):

Hemoculturas (2 amostras de sítios diferentes) ANTES do antibiótico.

Tipagem sanguínea e Prova Cruzada (reserva de concentrado de hemácias para a cirurgia).

Coagulograma completo (TAP/TTPA/Fibrinogênio) - risco de CIVD.

CPK (Creatinofosfoquinase) - avaliar extensão da mionecrose.

Imagem:

O Raio-X já confirmou gás. Nenhuma outra imagem é necessária no momento.

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Conduta Terapêutica

[Ver Protocolo: Surviving Sepsis Campaign 2021](protocol:ssc-2021)

1. Medidas Imediatas (Tempo 0)

Sala de Emergência (Sala Vermelha).

MOV: Monitorização cardíaca contínua, Oximetria, PNI a cada 5 min.

Oxigenoterapia: Cateter nasal ou máscara não reinalante para manter SpO2 > 94%.

Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (14G ou 16G). Se impossível, acesso intraósseo imediato.

Ressuscitação Volêmica (Pacote de 1 hora): Iniciar Ringer Lactato 30 mL/kg em infusão rápida (correr em 1 a 3 horas). *Atenção: reavaliar congestão pulmonar frequentemente devido à idade e possível cardiopatia diabética.*

Acionamento Imediato: Equipe de Cirurgia Geral / Ortopedia / Cirurgia Vascular (conforme protocolo institucional para amputação/desbridamento de emergência).

2. Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

A terapia empírica deve cobrir MRSA, Gram-negativos (incluindo *Pseudomonas*) e Anaeróbios, além de inibir a produção de toxinas.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Meropenem (Meronem®)	1g	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Correr em 30 min	Cobertura de Gram-negativos e anaeróbios. 1ª dose é cheia, ajustar depois pela LRA.
Vancomicina (Vancocina®)	25 a 30 mg/kg (Dose de Ataque)	IV	Diluir em 250-500mL SF 0,9%	Correr em 1 a 2 horas	Cobertura para MRSA. Máx 10mg/min para evitar Síndrome do Homem Vermelho.
Clindamicina (Dalacin®)	600 a 900 mg	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Correr em 30 min	Crucial: Efeito antitoxina (inibe síntese proteica de toxinas do Strepto e Staphylo).
Noradrenalina (Hemitartarato)	0,05 a 0,1 mcg/kg/min	IV	4 ampolas (16mg/16mL) + 234mL SG 5%	Bomba de Infusão	Iniciar se PAM < 65 mmHg durante ou após a ressuscitação volêmica inicial.
Insulina Regular	Conforme protocolo	IV	Bomba de infusão contínua	Contínuo	Alvo glicêmico: 140 - 180 mg/dL. Evitar hipoglicemia.

3. Estratégia Definitiva

DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA: É o único tratamento curativo. A sobrevida cai drasticamente a cada hora de atraso.

Critérios de indicação: Absoluta e imediata. O cirurgião deve ressecar todo o tecido necrótico até encontrar tecido sangrante e viável. Dada a extensão (coxa distal) e comorbidades (DAOP), a amputação do membro é altamente provável para controle do foco.

Cultura Intraoperatória: Solicitar ao cirurgião coleta de fragmentos de tecido profundo/fáscia (não usar swab de superfície) para cultura de aeróbios, anaeróbios e fungos.

4. Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso hemodinâmico: PAM ≥ 65 mmHg, clareamento do lactato (queda > 20% em 2-4h), débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h, melhora do nível de consciência.

Sinais de falha/piora: Necessidade crescente de vasopressores (indica não controle do foco), refratariedade do choque.

Escalonamento: Se choque refratário à Noradrenalina, associar Vasopressina 0,03 U/min. Considerar Hidrocortisona 200mg/dia (50mg IV 6/6h) se suspeita de insuficiência adrenal relativa.

5. Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A mortalidade da fasciíte necrosante com choque séptico aproxima-se de 100% sem intervenção cirúrgica. O antibiótico não penetra no tecido necrótico/isquêmico.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: A Clindamicina não é usada aqui primariamente como bactericida, mas pelo seu efeito de desligar os ribossomos bacterianos, cessando a produção de toxinas que causam o choque e a necrose tecidual.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Centro Cirúrgico IMEDIATO $\rightarrow$ UTI no pós-operatório.

Especialista: Acionamento imediato da Cirurgia.

Reavaliação: O paciente frequentemente necessita de "Second Look" cirúrgico em 24-48 horas para reavaliar a progressão da necrose e ampliar o desbridamento, se necessário.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Fasciíte necrosante de MIE (tipo 1 polimicrobiana) a partir de úlcera diabética com sepse grave

Diferenciais esperados:

Celulite complicada
Gangrena gasosa (Clostridium)
Mionecrose
Osteomielite

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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