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Fasciíte necrosante tipo I de membro inferior esquerdo — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher de 37 anos, DM1, ferida traumática em perna esquerda há 4 dias, inicialmente tratada com curativo. Dor desproporcional com edema tenso, eritema de progressão rápida (>2cm/hora em marcação), bolhas hemorrágicas e crepitação subcutânea. Anestesia cutânea sobre a lesão. LRINEC score 9. Leucócitos 22.000, Na 130, PCR 280, Cr 2.0, Glic 380, Hb 11. PA 85/50, FC 138, FR 28, T 39.8°C.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Mulher de 37 anos, portadora de DM1, apresentando infecção de partes moles em membro inferior esquerdo com sinais de extrema gravidade (rápida progressão, dor desproporcional, bolhas hemorrágicas, crepitação e anestesia cutânea), associada a choque séptico (PA 85/50, FC 138, lactato presumivelmente alto dado o quadro) e disfunção orgânica múltipla (LRA com Cr 2.0). Score LRINEC de 9.

Hipótese Diagnóstica Principal

Fasciíte Necrosante (Infecção Necrosante de Partes Moles) associada a Choque Séptico — Confiança: 99%

  • Justificativa: A tríade de dor desproporcional, progressão rápida (>2cm/h) e sinais de necrose tecidual (bolhas hemorrágicas, anestesia por destruição de nervos perfurantes e crepitação por gás) é patognomônica.
  • Score Clínico: O LRINEC Score (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) de 9 indica risco alto (>75% de probabilidade) para fasciíte necrosante.
  • Correlação: A paciente preenche critérios para Choque Séptico (Surviving Sepsis Campaign 2021) secundário a foco cutâneo profundo.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Gangrena Gasosa (Mionecrose)80%Crepitação, toxemia grave, ferida traumáticaGeralmente acomete o músculo primariamente, não apenas a fáscia
    2Síndrome do Choque Tóxico60%Choque refratário, febre alta, foco cutâneoFaltam rash descamativo típico; sinais locais são muito destrutivos
    3Celulite/Erisipela Bolhosa5%Eritema, edema, febre, leucocitoseDor desproporcional, crepitação, anestesia cutânea e LRINEC 9
    Não Esqueça: A presença de anestesia cutânea sobre uma área eritematosa é um "red flag" absoluto para infecção necrosante, pois indica isquemia e destruição das terminações nervosas superficiais.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • O diagnóstico de Fasciíte Necrosante é eminentemente clínico e cirúrgico. A visualização direta da fáscia necrótica (que não sangra, tem coloração acinzentada e descola facilmente do tecido subcutâneo - "finger test" positivo) no centro cirúrgico é o padrão-ouro.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Gasometria arterial com lactato (avaliação de perfusão e acidose).
  • USG Point-of-Care (POCUS): Busca por espessamento fascial, fluido perivascular e, principalmente, gás subcutâneo (artefatos em "cauda de cometa" ou "dirty shadowing").
  • ECG de 12 derivações e Glicemia capilar horária.

    • Laboratoriais:

  • Hemoculturas (2 amostras em sítios diferentes) ANTES do antibiótico.
  • Cultura de fragmento de tecido profundo (padrão-ouro, colhida no centro cirúrgico). Swab superficial não tem valor.
  • Coagulograma completo, fibrinogênio, tipagem sanguínea (preparo pré-operatório imediato).

    • Imagem:

  • Radiografia simples: Pode mostrar gás no subcutâneo, mas a ausência não descarta.
  • ⚠️ ALERTA: Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Magnética (RM) NÃO DEVEM ATRASAR A CIRURGIA em pacientes com sinais clínicos evidentes e instabilidade hemodinâmica.

    • ---

    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Acionamento Imediato: Solicitar avaliação de CIRURGIA GERAL / ORTOPEDIA EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA (Tempo é tecido e vida).
  • MOV: Monitorização contínua (ECG, SpO2, PA não invasiva a cada 5 min). O2 suplementar para alvo SpO2 94-98%.
  • Acessos: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G).
  • Coleta: Hemoculturas e exames pré-operatórios.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    *Protocolo de Sepse (Surviving Sepsis Campaign 2021)*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Ringer Lactato ou Plasma-Lyte30 mL/kgIVInfusão rápida em bomba ou sob pressãoImediato (em até 3h)Ressuscitação volêmica inicial. Evitar SF 0,9% devido ao risco de acidose hiperclorêmica.
    Piperacilina-Tazobactam (Tazocin®)4,5 gIVDiluir em 100mL SF 0,9%Em até 1hCobertura Gram-negativos e anaeróbios. *Dose de ataque não se ajusta para função renal.*
    Vancomicina (Vancocina®)25-30 mg/kg (Ataque)IVDiluir em 500mL SF 0,9%Em até 1hCobertura MRSA. Infundir a máx 1g/hora para evitar Síndrome do Homem Vermelho.
    Clindamicina (Dalacin®)900 mgIVDiluir em 100mL SF 0,9%Em até 1hCrucial: Inibe a síntese de toxinas ribossomais do *Streptococcus pyogenes* e *Staphylococcus aureus*.
    Noradrenalina (Hemitartarato)0,05 a 0,1 mcg/kg/min (Inicial)IV4 ampolas (16mg/16mL) + 234mL SG 5%Se PAM < 65 após volumeIniciar precocemente se hipotensão severa persistir durante a infusão de fluidos.
    Insulina RegularProtocolo InstitucionalIVBomba de infusão contínuaContínuoAlvo glicêmico 140-180 mg/dL. Evitar hipoglicemia.

    Estratégia Definitiva

  • Desbridamento Cirúrgico Radical: É o único tratamento curativo. Consiste na excisão de todo o tecido necrótico até encontrar tecido viável e sangrante. Pode requerer fasciotomia ampla ou amputação.
  • Critérios de Indicação: Sinais clínicos de fasciíte necrosante (crepitação, bolhas, necrose, progressão rápida) + instabilidade hemodinâmica.
  • Janela Terapêutica: A cirurgia deve ocorrer o mais rápido possível, idealmente em < 6 horas da admissão. Atrasos aumentam a mortalidade exponencialmente.
  • Imunoglobulina Intravenosa (IVIG): Considerar (1 a 2 g/kg) se houver confirmação de Síndrome do Choque Tóxico Estreptocócico refratário, em discussão com infectologia.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: PAM ≥ 65 mmHg, clearance de lactato (> 20% em 2-4h), débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h, melhora do nível de consciência.
  • Sinais de falha/piora: Necessidade crescente de vasopressores, progressão do eritema/necrose (marcar as bordas da lesão com caneta a cada hora).
  • Reavaliação Cirúrgica: "Second look" cirúrgico é mandatório em 24-48 horas, ou antes se houver deterioração clínica.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A Fasciíte Necrosante é uma emergência cirúrgica absoluta. Antibióticos isolados não penetram no tecido necrótico e isquêmico. A sobrevida depende do bisturi.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: A Clindamicina não é usada aqui primariamente como bactericida, mas pelo seu efeito antitoxina (inibe a subunidade 50S do ribossomo bacteriano, bloqueando a produção de exotoxinas). Não deve ser omitida.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Centro Cirúrgico IMEDIATO, seguido de admissão em UTI.
  • Especialista: Cirurgia Geral / Ortopedia / Cirurgia Plástica (para reconstrução futura) e Infectologia.
  • Reavaliação: Monitorização hemodinâmica invasiva (PAI, acesso venoso central) no pós-operatório imediato.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Fasciíte necrosante tipo I de membro inferior esquerdo

    Diferenciais esperados:
    • Celulite grave
    • Trombose venosa profunda com flegmasia
    • Síndrome compartimental

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: