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Febre amarela silvestre — hepatite grave com icterícia e coagulopatia em viajante não vacinado retornando da Amazônia — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher 25 anos, retornou de viagem à Amazônia há 20 dias (ecoturismo, contato com rios). Febre contínua há 12 dias (39-40°C) refratária a antipiréticos, cefaleia, mialgia, hepatomegalia dolorosa e icterícia. PA 100x60 mmHg, FC 108bpm, FR 20irpm, SpO2 96%, T 39,8°C. Icterícia 2+/4+, hepatomegalia a 4cm do RCE, sem esplenomegalia significativa. Labs: Hb 11,5 g/dL, plaquetas 85.000/mm³, leucócitos 3.500/mm³, TGO 2.800 U/L, TGP 3.200 U/L, bilirrubinas totais 8,5 mg/dL (BD 5,5), FA 180 U/L, TP (INR) 1,8, albumina 3,0 g/dL, Cr 1,0 mg/dL. Gota espessa para malária: negativa (3 amostras). Anti-HAV IgM negativo, HBsAg negativo, anti-HCV negativo. Anti-leptospira IgM: negativo. Pesquisa direta de Leishmania: negativa. PCR para febre amarela silvestre solicitada. Solicita diagnóstico diferencial de hepatite fulminante no retorno de área amazônica e manejo.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher, 25 anos, com história epidemiológica para bacia amazônica, apresentando síndrome febril ictérica prolongada (12 dias) que evolui com lesão hepatocelular maciça (TGO/TGP > 2.500 U/L) e coagulopatia (INR 1,8). O quadro configura Insuficiência Hepática Aguda (IHA) iminente, com risco altíssimo de falência fulminante, exigindo rastreio etiológico imediato e suporte intensivo voltado para ponte de transplante hepático.

Hipótese Diagnóstica Principal

DILI (Hepatotoxicidade por Paracetamol ou Ervas) sobreposta à Síndrome Febril — Confiança: 75%

Justificativa: Embora a epidemiologia grite por doenças tropicais, transaminases > 3.000 U/L são a marca registrada de hepatite tóxica, isquêmica ou viral específica (HSV). Uma paciente com 12 dias de febre contínua refratária tem altíssima probabilidade de ter feito uso abusivo de antipiréticos (Paracetamol) ou chás/ervas regionais hepatotóxicos.

Correlação: O INR de 1,8 já indica perda da função sintética hepática. Se houver qualquer alteração do nível de consciência (encefalopatia), fecha-se o diagnóstico de IHA.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Febre Amarela Silvestre	65%	Ecoturismo na Amazônia, icterícia severa, disfunção hepática grave.	12 dias de febre contínua é atípico (a fase toxêmica costuma ocorrer após breve remissão térmica).
2	Hepatite por Herpes Simplex (HSV)	40%	Causa clássica de hepatite fulminante com TGO/TGP > 3.000 U/L.	Geralmente cursa de forma anictérica (paciente tem icterícia 2+/4+).
3	Febre Tifoide	30%	Febre contínua prolongada (12d), hepatomegalia, viagem recente.	TGO/TGP > 3.000 U/L é extremamente raro (geralmente < 1.000 U/L).
4	Leptospirose (Doença de Weil)	20%	Contato com rios, mialgia, icterícia com BD alta.	IgM negativo (pode ser falso neg), mas TGO/TGP > 3.000 afasta (geralmente < 500 U/L).

Não Esqueça: Hepatite Isquêmica (Fígado de Choque). Embora a PA atual seja 100x60 mmHg, qualquer episódio não presenciado de hipotensão severa ou desidratação grave nos últimos dias pode justificar TGO/TGP > 3.000 U/L. Além disso, Malária Falciparum não pode ser 100% descartada apenas com gota espessa; considere Teste Rápido (Antígeno) ou PCR.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Critérios do King's College para Transplante Hepático: Devem ser monitorados de perto. Avaliar pH arterial, lactato, INR e grau de encefalopatia. A paciente já possui INR > 1,5 (injúria hepática aguda grave).

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

*Nota: O pedido médico estruturado com códigos TUSS já foi gerado no sistema.*

Imediatos (beira-leito):

Glicemia capilar horária: Risco altíssimo de hipoglicemia por falha na gliconeogênese hepática.

Gasometria arterial com lactato: Avaliação de acidose e perfusão (critério prognóstico).

Laboratoriais:

Nível sérico de Paracetamol: Obrigatório, independentemente da história clínica.

Fator V da Coagulação: Melhor marcador prognóstico de síntese hepática (meia-vida mais curta que a protrombina).

Sorologias/PCR: PCR para HSV 1 e 2, PCR para Plasmodium, PCR para Febre Amarela (já solicitado).

Imagem:

USG Doppler de Abdome Total: Avaliar patência da veia porta e veias hepáticas (descartar Síndrome de Budd-Chiari) e morfologia do parênquima.

Conduta Terapêutica

[Baseado nos Guidelines da AASLD para Insuficiência Hepática Aguda]

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização contínua. Acesso venoso central (preferencialmente guiado por USG em jugular interna; evitar subclávia pelo risco de sangramento incompressível com INR 1,8).

Monitorização Neurológica: Avaliação horária da Escala de Coma de Glasgow e pesquisa de *asterixis* (flapping). A transição para encefalopatia Grau II/III exige intubação orotraqueal imediata para proteção de via aérea e manejo de Hipertensão Intracraniana (HIC).

Controle Glicêmico: Manter glicemia entre 140-180 mg/dL. Se < 70 mg/dL, infundir 40-60 mL de Glicose 50% IV em bolus.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
N-Acetilcisteína (NAC) (Fluimucil®)	150 mg/kg	IV	Diluir em 200 mL SG 5%	Em 1 hora	1ª linha empírica. Indicado mesmo se a etiologia não for Paracetamol (melhora microcirculação e sobrevida livre de transplante).
Fitomenadiona (Vit K) (Kanakion®)	10 mg	IV	Diluir em 50 mL SF 0,9%	Em 30 min	Dose única para descartar deficiência vitamínica. Infusão lenta (risco de anafilaxia).
Omeprazol	40 mg	IV	Reconstituir em 10 mL	1x/dia	Profilaxia de úlcera de estresse (alto risco em IHA).

Estratégia Definitiva

Manutenção do Protocolo NAC IV (Prescott):

*2ª dose*: 50 mg/kg IV diluído em 500 mL de SG 5% infundido em 4 horas.

*3ª dose*: 100 mg/kg IV diluído em 1.000 mL de SG 5% infundido em 16 horas.

*Duração total*: 21 horas (dose cumulativa de 300 mg/kg).

Manejo da Coagulopatia: NÃO corrija o INR com Plasma Fresco Congelado (PFC) ou Crioprecipitado a menos que haja sangramento ativo ou necessidade de procedimento invasivo (ex: cateter de PIC). O INR é o principal termômetro da função hepática; corrigi-lo "cega" a equipe médica.

Contraindicações Absolutas: PROIBIDO uso de AINEs, Paracetamol, sedativos hepatotóxicos ou drogas que mascarem o nível de consciência (ex: benzodiazepínicos).

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Queda do lactato, estabilização do INR, manutenção do Glasgow 15 sem *asterixis*.

Sinais de falha/piora: Surgimento de letargia, INR > 2,0, hipoglicemia refratária, acidose metabólica persistente (pH < 7,30).

Escalonamento: Se encefalopatia Grau III/IV, elevar cabeceira a 30°, intubação orotraqueal, manter Na+ sérico entre 145-155 mEq/L (com salina hipertônica se necessário) para controle do edema cerebral.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A janela de oportunidade para transplante hepático na IHA é de poucas horas. A deterioração neurológica pode ser súbita e irreversível (herniação cerebral).

Disposição e Acompanhamento

Destino: UTI IMEDIATA.

Transferência: Se o hospital atual não possuir serviço de Transplante Hepático, iniciar regulação/transferência IMEDIATA (Vaga Zero) para um centro transplantador. Não aguarde a instalação da encefalopatia para solicitar a vaga.

Especialista: Acionar Hepatologia e Cirurgia do Aparelho Digestivo/Transplante Hepático em caráter de urgência.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Febre amarela silvestre — hepatite grave com icterícia e coagulopatia em viajante não vacinado retornando da Amazônia

Diferenciais esperados:

Leptospirose ictérica (Weil)
Hepatite viral aguda (A, B, E)
Malária com hepatite
Dengue grave com hepatite

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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