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Feocromocitoma adrenal direito (indicação de adrenalectomia com preparo alfa-bloqueio pré-operatório) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem de 42 anos, crises paroxísticas de cefaleia, sudorese profusa, palpitações e hipertensão (PA até 250/140) há 6 meses. Metanefrinas fracionadas urinárias 24h: normetanefrina 2.500 mcg (ref <400), metanefrina 800 (ref <350). TC de abdome: massa adrenal direita de 5cm sólida, heterogênea, com áreas de necrose central. Cintilografia com MIBG-I131 mostra captação focal na adrenal direita sem lesões ectópicas. Ecocardiograma: HVE leve. PA em crise 220/130, FC 125, fora da crise PA 150/90, FC 90.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Homem, 42 anos, apresentando a tríade clássica (cefaleia, sudorese, palpitações) associada a crises hipertensivas graves e taquicardia. A investigação laboratorial confirma hipersecreção de catecolaminas (metanefrinas urinárias > 3x o limite superior), e a avaliação por imagem (TC e MIBG-I131) localiza inequivocamente um tumor secretor restrito à glândula suprarrenal direita, com repercussão em órgão-alvo (HVE leve).

Hipótese Diagnóstica Principal

Feocromocitoma de Adrenal Direita — Confiança: 99%

Justificativa: O diagnóstico já está estabelecido. O paciente preenche os critérios clínicos, bioquímicos (elevação expressiva de normetanefrina e metanefrina) e topográficos (massa adrenal de 5cm com captação focal exclusiva no MIBG, confirmando a origem neuroendócrina e descartando metástases ou doença multicêntrica).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Paraganglioma	1%	Sintomas adrenérgicos, elevação de normetanefrina.	MIBG-I131 sem captação extra-adrenal; massa localizada na adrenal.
2	Crise Tireotóxica	1%	Taquicardia, sudorese, hipertensão.	Metanefrinas em níveis tumorais; imagem adrenal positiva.
3	Uso de Simpaticomiméticos	<1%	Crises de HAS e taquicardia (ex: cocaína).	Cronicidade (6 meses); massa adrenal captante no MIBG.
4	Ataque de Pânico crônico	<1%	Palpitações, sudorese, picos de PA.	Níveis de metanefrinas incompatíveis com estresse fisiológico; tumor documentado.

Não Esqueça: Síndromes Genéticas Familiares (NEM 2, von Hippel-Lindau, Neurofibromatose tipo 1, mutações SDHx). Até 30-40% dos feocromocitomas têm base genética, mesmo sem história familiar aparente.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos e Bioquímicos

O diagnóstico já está confirmado pelas metanefrinas fracionadas e imagem funcional (MIBG).

Exames Complementares (Próximos Passos)

Laboratoriais:

Painel Genético para Feocromocitoma/Paraganglioma: Mandatório para todos os pacientes com feocromocitoma, independentemente da idade.

Glicemia de jejum, HbA1c, Perfil lipídico, Função renal: Avaliação de comorbidades metabólicas induzidas por catecolaminas.

Cálcio sérico e PTH: Rastreio para Hiperparatireoidismo primário (pesquisa de Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2 - NEM2).

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Conduta Terapêutica

A conduta divide-se no manejo da crise hipertensiva (se o paciente se apresentar no PS com PA 220/130) e no preparo pré-operatório ambulatorial/enfermaria.

Medidas Imediatas (Tempo 0 - Manejo da Crise Hipertensiva)

MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria, acesso venoso periférico calibroso.

Ambiente: Quarto escuro, calmo, minimização de estímulos sensoriais.

Alvo Pressórico na Crise: Redução gradual da PA (não mais que 25% na primeira hora) para evitar isquemia de órgãos-alvo.

Medicações Iniciais (Manejo da Crise Aguda)

Se o paciente estiver em crise hipertensiva sustentada no pronto-socorro:

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Nitroprussiato de Sódio (Nipride®)	0,25 a 0,5 mcg/kg/min	IV contínua	1 amp (50mg/2mL) em 250mL SG 5% (Conc: 200 mcg/mL)	Titular a cada 3-5 min	Fotossensível. Vasodilatador arterial e venoso de ação ultrarrápida.
Alternativa: Fentolamina (Regitine®)	1 a 5 mg	IV em bolus	Ampola 5mg. Diluir em 10mL SF 0,9%	Repetir a cada 5-15 min se necessário	Alfa-bloqueador não seletivo. Difícil acesso no Brasil.

Estratégia Definitiva (Preparo Pré-Operatório e Cirurgia)

O tratamento definitivo é a Adrenalectomia Laparoscópica Direita. No entanto, a cirurgia é CONTRAINDICADA sem o preparo farmacológico adequado (mínimo de 10 a 14 dias), devido ao risco de crise hipertensiva fatal durante a indução anestésica ou manipulação do tumor.

Passo 1: Bloqueio Alfa-Adrenérgico (Dias 1 a 14)

Doxazosina (Cardura®, Comprimidos 2mg, 4mg):

*Dose:* Iniciar 1 a 2 mg VO 1x/dia (à noite, risco de síncope da 1ª dose).

*Titulação:* Aumentar 1-2 mg a cada 2-3 dias até controle da PA. Dose máxima: 16 mg/dia.

*Nota:* A Fenoxibenzamina é o padrão-ouro clássico, mas raramente disponível no Brasil. A Doxazosina (alfa-1 seletivo) é a escolha prática.

Passo 2: Expansão Volêmica (Dias 3 a 14)

Iniciar dieta rica em sódio (>5g/dia) e hidratação oral vigorosa (2-3 L/dia) após o início do bloqueio alfa.

*Objetivo:* Reverter a contração de volume crônica induzida pelas catecolaminas e prevenir hipotensão grave pós-ressecção do tumor.

Passo 3: Bloqueio Beta-Adrenérgico (Dias 4 a 14)

Propranolol (Inderal®, Comprimidos 10mg, 40mg):

*Dose:* Iniciar 10 mg VO 3x/dia. Titular até controle da FC.

*Indicação:* Controle da taquicardia (FC > 90 bpm) induzida pelo tumor ou reflexa ao uso do alfa-bloqueador.

*Critério de Início:* NUNCA iniciar antes de obter bloqueio alfa adequado (mínimo de 3-4 dias de Doxazosina).

Avaliação de Resposta (Critérios de Roizen para liberação cirúrgica)

1. PA sentada < 130/80 mmHg.

2. PA sistólica em pé > 90 mmHg (hipotensão postural leve indica bloqueio alfa efetivo e expansão volêmica adequada).

3. FC alvo: 60-70 bpm sentado; < 90 bpm em pé.

4. Ausência de extrassístoles ventriculares frequentes (<1 a cada 5 min).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO ABSOLUTO: O uso de beta-bloqueadores isolados ou antes do bloqueio alfa adequado é ESTRITAMENTE CONTRAINDICADO. O bloqueio dos receptores beta-2 (vasodilatadores) deixa os receptores alfa-1 (vasoconstritores) sem oposição frente aos altos níveis de catecolaminas, precipitando uma crise hipertensiva refratária e potencialmente fatal.

⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO: Evitar metoclopramida, antidepressivos tricíclicos, inibidores da MAO e glicocorticoides, pois podem precipitar liberação de catecolaminas e crise hipertensiva.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Se em crise hipertensiva (PA 220/130), internação imediata em UTI para uso de Nitroprussiato IV e monitorização invasiva da PA (linha arterial). Se PA controlada (150/90), pode iniciar preparo ambulatorial com retornos a cada 3-4 dias.

Especialista: Acionar Endocrinologia e Cirurgia Geral/Urologia (com experiência em cirurgia adrenal).

Avaliação Anestésica: Mandatória consulta pré-anestésica detalhada; o anestesista deve estar preparado com vasodilatadores (Nitroprussiato) e vasopressores (Noradrenalina/Vasopressina) em linha para o intraoperatório.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Feocromocitoma adrenal direito (indicação de adrenalectomia com preparo alfa-bloqueio pré-operatório)

Diferenciais esperados:

Adenoma adrenal cortical funcionante
Carcinoma adrenocortical
Ganglioneuroma

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

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