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Fibrilação atrial pré-excitada (FA com condução pela via acessória) em WPW — arritmia potencialmente fatal, requer cardioversão elétrica sincronizada se instável ou procainamida IV se estável — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 28 anos, WPW diagnosticado na adolescência (onda delta positiva em DI, V5-V6, negativa em aVR — via lateral esquerda), recusou ablação previamente. Chega ao PS com palpitações irregulares e muito rápidas há 30 minutos, pré-síncope. PA 85x50, FC 250 irregular, FR 28, SpO2 90%, T 36.5°C, Glasgow 13 (tonto, sudorese). ECG: taquicardia irregular de QRS largo (>120ms), FC 200-280bpm variável, morfologia de QRS variável com pré-excitação (delta wave intermitente), sem organização atrial — FA PRÉ-EXCITADA (condução anterógrada pela via acessória). CONTRAINDICADO: adenosina, verapamil, digoxina, betabloqueador IV (podem causar FV).

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 28 anos, com diagnóstico prévio de Síndrome de Wolff-Parkinson-White (via lateral esquerda), admitido na sala de emergência com taquicardia de complexo largo irregular (FC 200-280 bpm) e sinais francos de instabilidade hemodinâmica (hipotensão 85x50 mmHg, rebaixamento do sensório com Glasgow 13, hipoxemia e má perfusão).

Hipótese Diagnóstica Principal

Fibrilação Atrial Pré-excitada (FA com WPW) com Instabilidade Hemodinâmica — Confiança: 100%

  • Justificativa: O ECG descrito é patognomônico. A presença de taquicardia irregular de QRS largo, com frequências ventriculares extremamente elevadas (>200 bpm, chegando a 300 bpm), morfologia variável do QRS e ondas delta intermitentes confirmam a condução anterógrada rápida pela via acessória. A instabilidade clínica (choque, alteração do nível de consciência) define a urgência absoluta do caso.
  • Protocolo de Referência: ACLS (AHA 2020/2025) - Algoritmo de Taquicardia com Pulso Instável; Diretrizes da SBC/HRS para Arritmias Ventriculares e Morte Súbita. [Ver Protocolo: ACLS - Taquicardia Instável](protocol:acls-protocols)

    • Diagnósticos Diferenciais

    Neste cenário, o diagnóstico já está estabelecido pelo histórico e ECG, mas em uma apresentação *de novo*, os diferenciais (Rule Out) seriam:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Taquicardia Ventricular Polimórfica10%QRS largo, irregular, FC muito elevada, instabilidade.História de WPW, morfologia de onda delta intermitente no ECG.
    2FA com Bloqueio de Ramo (Aberrância)5%Taquicardia irregular de QRS largo.FC > 200 bpm (raro no nó AV normal), eixo variável, onda delta.
    Não Esqueça: A FA pré-excitada pode degenerar rapidamente para Fibrilação Ventricular (FV) a qualquer momento, justificando a prontidão para manobras de RCP e desfibrilação.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • O diagnóstico eletrocardiográfico já está confirmado. Não há necessidade de aguardar exames laboratoriais para instituir a terapêutica salvadora.

    • Exames Complementares (Pós-Reversão)

    *Os exames abaixo foram gerados no sistema para coleta imediata, mas não devem atrasar a terapia elétrica.*

    Imediatos (beira-leito): Glicemia capilar, Gasometria arterial (avaliar lactato/perfusão).

    Laboratoriais: Eletrólitos (K+, Mg++, Ca++ iônico), Troponina ultrassensível (avaliar injúria miocárdica tipo 2).

    Imagem: Ecocardiograma Transtorácico (após estabilização, para avaliar função biventricular).

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    Conduta Terapêutica

    ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: Paciente instável. A conduta é Cardioversão Elétrica Sincronizada IMEDIATA. O uso de antiarrítmicos químicos (mesmo a Procainamida) é contraindicado neste momento devido ao choque e rebaixamento do sensório.

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Sala Vermelha: Leito com monitorização multiparamétrica contínua.
  • Carrinho de Parada: Posicionado ao lado do leito e testado.
  • Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (18G ou 16G).
  • Oxigenoterapia: O₂ sob máscara não reinalante a 10-15 L/min (meta SpO₂ > 94%).
  • Posicionamento das Pás: Colar as pás adesivas do desfibrilador no tórax do paciente (preferencialmente posição anteroposterior para otimizar o vetor de choque).

    • Medicações Iniciais (Sedação/Analgesia Rápida - Primeiros 5 min)

    Como o paciente está com Glasgow 13 e hipotenso, a sedação deve ser feita com drogas cardioestáveis.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Fentanil (Fentanil®)1 mcg/kg (Aprox. 50-100 mcg)IVAmpola 50mcg/mL. Fazer puro.Bolus lento (1-2 min)Analgesia pré-choque.
    Etomidato (Hypnomidate®)0,2 a 0,3 mg/kg (Aprox. 14-20 mg)IVAmpola 2mg/mL. Fazer puro.Bolus rápidoHipnótico de escolha na instabilidade hemodinâmica.
    *Alternativa:* Cetamina (Ketamin®)1 a 2 mg/kgIVAmpola 50mg/mL.Bolus lento (1 min)Excelente perfil hemodinâmico, mas pode causar taquicardia simpática.

    Estratégia Definitiva (Imediata pós-sedação)

  • Procedimento: Cardioversão Elétrica Sincronizada (CVE).
  • Carga Inicial: 100 a 200 Joules (Desfibrilador Bifásico).
  • Passo a passo:

    • 1. Ligar o modo SYNC (Sincronismo) no desfibrilador.

    2. Confirmar que o aparelho está marcando as ondas R (pode ser difícil devido à morfologia variável; se o aparelho não sincronizar e o paciente piorar, desligar o SYNC e aplicar choque não sincronizado - desfibrilação).

    3. Aplicar o choque.

  • Se falha: Aumentar a carga progressivamente (ex: 200J → 300J → 360J).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Retorno ao ritmo sinusal (com padrão de WPW basal), melhora da PA, recuperação do nível de consciência.
  • Sinais de falha/piora: Degeneração para Fibrilação Ventricular (FV).
  • Escalonamento: Se degenerar para FV, iniciar protocolo de PCR imediatamente (Desfibrilação não sincronizada com carga máxima, RCP de alta qualidade).

    • Alertas Críticos e Contraindicações Absolutas

  • 🚫 NÃO UTILIZAR BLOQUEADORES DO NÓ AV: Adenosina, Betabloqueadores, Bloqueadores de Canal de Cálcio (Verapamil/Diltiazem) e Digoxina são PROSCRITOS. Eles bloqueiam a via normal e desviam 100% da condução para a via acessória, precipitando Fibrilação Ventricular fatal.
  • 🚫 NÃO UTILIZAR AMIODARONA: Embora seja um antiarrítmico de amplo espectro, a Amiodarona IV pode acelerar a condução pela via acessória e causar colapso cardiovascular em pacientes com FA pré-excitada.
  • *Nota sobre Procainamida*: A Procainamida IV (10-17 mg/kg) é a droga de escolha para FA pré-excitada ESTÁVEL. Como este paciente está INSTÁVEL, ela não deve ser utilizada como primeira linha.

    • ---

    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação obrigatória em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou Unidade Coronariana (UCO) após a reversão do ritmo.
  • Especialista: Acionar a equipe de Eletrofisiologia/Arritmologia com urgência.
  • Conduta a longo prazo: O paciente tem indicação formal e absoluta (Classe I) para Estudo Eletrofisiológico e Ablação por Cateter da via acessória na mesma internação, visto que apresentou evento com risco iminente de morte súbita (condução rápida com instabilidade).

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Fibrilação atrial pré-excitada (FA com condução pela via acessória) em WPW — arritmia potencialmente fatal, requer cardioversão elétrica sincronizada se instável ou procainamida IV se estável

    Diferenciais esperados:
    • TV polimórfica
    • FA com aberrância de condução (BRE/BRD)
    • Torsade de Pointes

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: