otherResidente

Fibromialgia — critérios ACR 2016 preenchidos — indicação de manejo multimodal — Caso Residente

Avaliacao mmed.pro· other 0 0 0

Apresentação Clínica

Mulher 45 anos, dor musculoesquelética difusa há 3 anos, acometendo múltiplos pontos (cervical, ombros, lombar, quadris, joelhos). Fadiga crônica, sono não reparador, cefaleia tensional frequente, SII (síndrome do intestino irritável). PA 115x72 mmHg, FC 76bpm, T 36,5°C. Exame: 14/18 tender points positivos (critérios ACR 1990), sem sinovite, sem rigidez matinal > 30min, sem sinais inflamatórios articulares. Labs: VHS 8 mm/h, PCR 0,3 mg/dL, FAN negativo, FR negativo, anti-CCP negativo, CPK normal, TSH 2,5 mUI/L, vitamina D 22 ng/mL, B12 normal. WPI: 14, SSS: 9 (critérios ACR 2016 preenchidos). Solicita diagnóstico, manejo multimodal (duloxetina vs pregabalina + exercício aeróbico + TCC) e descarte de doenças autoimunes.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher, 45 anos, com quadro de dor crônica difusa há 3 anos, associada a fadiga, sono não reparador, cefaleia tensional e Síndrome do Intestino Irritável (SII). Exame físico sem sinovite, mas com 14/18 *tender points*. Laboratório descarta atividade inflamatória ou autoimune (VHS, PCR, FAN, FR, anti-CCP negativos), com leve insuficiência de Vitamina D (22 ng/mL). Preenche critérios ACR 2016 (WPI 14, SSS 9).

Hipótese Diagnóstica Principal

Fibromialgia (Síndrome de Sensibilização Central) — Confiança: 100%

  • Justificativa: A paciente preenche de forma inequívoca os critérios do *American College of Rheumatology* (ACR) de 2016 (WPI $\ge$ 7 e SSS $\ge$ 5). A presença de comorbidades somáticas (SII, cefaleia tensional, fadiga crônica) é a marca registrada da sensibilização central.
  • Descarte Autoimune/Inflamatório: A ausência de sinovite clínica, rigidez matinal prolongada, e a negatividade de provas de atividade inflamatória (VHS/PCR) e autoanticorpos (FAN, FR, anti-CCP) afastam com segurança colagenoses e artrites microcristalinas/imunomediadas neste momento.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais urgente/relevante ao menos grave (método *Rule Out*):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Artrite Reumatoide / LES< 1%Dor articular, fadiga, sexo feminino.FAN, FR, anti-CCP negativos; PCR/VHS normais; ausência de sinovite clínica.
    2Miopatias Inflamatórias< 1%Fadiga, mialgia difusa.CPK estritamente normal, ausência de fraqueza motora proximal objetiva.
    3Hipotireoidismo< 1%Fadiga, mialgia, sono não reparador.TSH normal (2,5 mUI/L).
    4Polimialgia Reumática< 1%Dor em cinturas escapular e pélvica.Idade < 50 anos, VHS normal, ausência de rigidez matinal > 45 min.
    Não Esqueça: Hipovitaminose D (Vitamina D = 22 ng/mL). Embora não seja a causa da fibromialgia, a insuficiência de vitamina D agrava a hiperalgesia musculoesquelética e a fadiga, necessitando de reposição obrigatória.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Critérios ACR 2016: Preenchidos (WPI = 14 [ponto de corte $\ge$ 7] e SSS = 9 [ponto de corte $\ge$ 5]). O diagnóstico é eminentemente clínico.

    • Exames Complementares

    Laboratoriais: O *workup* inicial já foi perfeitamente executado pela colega. Não há indicação de repetir FAN, FR ou solicitar exames mais complexos (como anti-Ro, anti-La, anti-Sm) na ausência de novos sinais clínicos (ex: rash, citopenias, nefrite), para evitar falsos positivos e iatrogenia diagnóstica.

    ---

    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Validação Diagnóstica: O passo mais importante na beira do leito/ambulatório é validar a dor da paciente ("Sua dor é real, é um problema no processamento da dor pelo sistema nervoso central").
  • Educação em Saúde: Explicar que a doença é crônica, benigna (não deforma, não destrói articulações e não afeta órgãos vitais), mas exige manejo ativo da paciente.

    • Medicações Iniciais (Primeiros Dias/Semanas)

    A escolha entre Duloxetina e Pregabalina depende do sintoma predominante. Como a paciente tem fadiga importante e cefaleia tensional, a Duloxetina costuma ser a melhor 1ª linha (perfil ativador). Se o sono não reparador for o sintoma mais incapacitante, a Pregabalina é preferível.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Duloxetina (Velija®, Cymbalta®)30 mg 1x/diaVOCápsula (não abrir)Iniciar pela manhã1ª Linha (Fadiga/Humor). Aumentar para 60mg/dia após 2 semanas se tolerado. Efeitos adversos: náusea inicial, sudorese.
    Pregabalina (Lyrica®, Prebictal®)75 mg 1x/diaVOCápsulaIniciar à noiteAlternativa (Sono/Ansiedade). Titular a cada 7 dias para 150mg/dia (podendo chegar a 300mg/dia). EA: tontura, ganho de peso.
    Colecalciferol (Addera D3®)50.000 UI 1x/semanaVOComprimido/CápsulaPor 8 semanasReposição de Vitamina D. Após 8 semanas, manter dose de manutenção de 2.000 UI/dia.

    Estratégia Definitiva (Manejo Multimodal)

    O tratamento farmacológico isolado tem eficácia limitada (melhora de apenas 30% da dor). A base do tratamento é não-farmacológica:

    1. Exercício Físico Aeróbico (Pilar Principal):

  • Indicação: Nível de evidência 1A. É a intervenção isolada mais eficaz para Fibromialgia.
  • Prescrição: Iniciar de forma gradual ("*Start low, go slow*"). Ex: Caminhada, hidroginástica ou bicicleta, 20-30 minutos, 3x na semana. Aumentar progressivamente para 150 minutos/semana.
  • Alerta à paciente: Explicar que a dor pode piorar nas primeiras 2-3 semanas de exercício, mas que a persistência é fundamental para a liberação de endorfinas endógenas.

    • 2. Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC):

  • Indicação: Nível de evidência 1A. Focada em *coping* (enfrentamento da dor), catastrofização e manejo do estresse.

    • 3. Higiene do Sono:

  • Estabelecer horários regulares, evitar telas 1h antes de dormir, ambiente escuro e silencioso.

    • Critérios de Contraindicação/Evitar:

  • AINEs e Corticoides: Totalmente ineficazes na Fibromialgia (não há inflamação periférica). Evitar uso crônico devido a risco de sangramento TGI e disfunção renal.
  • Opioides: Contraindicados. Pioram a hiperalgesia induzida por opioides e não atuam na via da sensibilização central.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Redução de 30% nos escores de dor (EVA) e melhora funcional (retorno às atividades diárias, melhora do sono).
  • Tempo de reavaliação: Retorno ambulatorial em 4 a 6 semanas para avaliar tolerância à medicação e adesão aos exercícios.
  • Escalonamento: Se resposta parcial à Duloxetina após 6 semanas, pode-se associar Pregabalina à noite (terapia combinada atua em vias diferentes: recaptação de serotonina/noradrenalina + modulação de canais de cálcio alfa-2-delta).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: O desmame de Duloxetina ou Pregabalina, caso necessário no futuro, deve ser feito de forma gradual (ao longo de semanas) para evitar síndrome de descontinuação.
  • ⚠️ ALERTA CLÍNICO: Não solicitar novos exames reumatológicos a menos que surjam sinais de alarme (febre, perda de peso inexplicada, artrite verdadeira, déficits neurológicos focais).

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Alta ambulatorial.
  • Especialista: Acompanhamento primário com Clínica Médica / Medicina de Família. Encaminhar à Reumatologia apenas se houver dúvida diagnóstica futura ou refratariedade extrema. Encaminhar para Psicologia (TCC) e Fisioterapia/Educador Físico.
  • Reavaliação: Em 30-45 dias no ambulatório.

    • ---

    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), como os guidelines do American College of Rheumatology (ACR) e EULAR para manejo de Fibromialgia, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Fibromialgia — critérios ACR 2016 preenchidos — indicação de manejo multimodal

    Diferenciais esperados:
    • Hipotireoidismo
    • Polimialgia reumática
    • Artrite reumatoide inicial
    • Deficiência de vitamina D sintomática
    • Espondiloartrite axial

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
    0

    Discussao (0)

    0/2000
    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: