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Flutter atrial típico (istmo-dependente) com condução 2:1 — frequência ventricular 150bpm (clássica), necessita anticoagulação (mesmos critérios de FA) e controle de frequência/ritmo — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 75 anos, HAS e ICC (FEVE 42%), refere palpitações regulares e dispneia progressiva há 1 mês. PA 130x80, FC 150 regular, FR 22, SpO2 93%, T 36.5°C, Glasgow 15. ECG: taquicardia regular com FC 150bpm, ondas de flutter (dentes de serra) em DII-DIII-aVF e V1 com condução AV 2:1 (FC atrial 300bpm), QRS estreito. Resposta ventricular fixa 150bpm. CHA2DS2-VASc: 3. ECO prévio: FEVE 42%, AE 46mm.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 75 anos, portador de HAS e ICC (FEVE 42%), apresentando palpitações e dispneia progressiva há 1 mês. Hemodinamicamente estável (Glasgow 15, PA 130x80). ECG evidencia taquicardia de QRS estreito com ondas "em dente de serra" nas derivações inferiores e resposta ventricular fixa a 150 bpm, padrão patognomônico de Flutter Atrial com condução AV 2:1.

Hipótese Diagnóstica Principal

Flutter Atrial Típico com Condução AV 2:1 (Estável) — Confiança: 100%

  • Justificativa: A presença de ondas F regulares (dentes de serra) em derivações inferiores (DII, DIII, aVF) e V1, associada a uma frequência atrial de ~300 bpm e resposta ventricular fixa de 150 bpm (bloqueio 2:1) é o padrão clássico e inconfundível do Flutter Atrial.
  • Correção de Score Clínico: O CHA₂DS₂-VASc real deste paciente é 4 (Idade $\ge$ 75 anos = 2 pts; HAS = 1 pt; ICC = 1 pt), e não 3. Isso indica alto risco tromboembólico (risco de AVC anual ~4.0%), tornando a anticoagulação mandatória.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Fibrilação Atrial (FA) de alta resposta0%Fatores de risco idênticos (HAS, ICC, idade).FA é caracteristicamente irregular. O ECG atual tem resposta ventricular fixa (150 bpm) e ondas F organizadas.
    2Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN)5%QRS estreito, FC em torno de 150 bpm.Ausência de ondas F; TRN não costuma ter bloqueio AV 2:1 fixo.
    3Taquicardia Atrial Focal10%Pode cursar com bloqueio AV 2:1.Ondas P têm morfologia diferente, sem o padrão contínuo "em serra" do Flutter.
    Não Esqueça: Em todo paciente com Flutter Atrial 2:1 e FC fixa em 150 bpm, a administração inadvertida de antiarrítmicos puros (ex: Propafenona, Amiodarona) sem bloqueio prévio do nó AV pode lentificar a frequência atrial para ~200 bpm. Isso permite uma condução AV 1:1 paradoxal, resultando em instabilidade hemodinâmica grave (FC ventricular saltando para 200 bpm).

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • ECG de 12 derivações é diagnóstico.
  • Escore HAS-BLED deve ser calculado à beira do leito para avaliar o risco de sangramento antes de iniciar a anticoagulação.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    *Pedido gerado via integração TUSS:*

  • Imediatos (beira-leito): Glicemia capilar, Gasometria Arterial (devido à dispneia e SpO₂ limítrofe).
  • Laboratoriais: Hemograma Completo, Coagulograma (TAP/TTPA), Função Renal (Ureia, Creatinina), Eletrólitos (Sódio, Potássio, Magnésio), TSH e T4 Livre (rastreio obrigatório de causas secundárias).
  • Imagem:
  • Ecocardiograma Transtorácico (ETT): Reavaliar FEVE atual e dimensões atriais.
  • Ecocardiograma Transesofágico (ETE): OBRIGATÓRIO se houver intenção de cardioversão precoce (pesquisa de trombo em apêndice atrial esquerdo).

    • Conduta Terapêutica

    [Ver Protocolo: ACLS - Taquicardia Estável](protocol:acls-protocols)

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, Oximetria, Acesso venoso periférico calibroso.
  • Oxigenoterapia: Cateter nasal tipo óculos a 2 L/min (SpO₂ atual 93%, meta $\ge$ 94%).
  • Posicionamento: Decúbito elevado a 45º (otimização respiratória pela dispneia e ICC).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    Objetivo: Controle de Frequência Cardíaca (FC) e Anticoagulação Plena.

    *Nota: Como a FEVE é 42% (IC com fração de ejeção levemente reduzida), os Betabloqueadores são a 1ª linha. Bloqueadores de Canal de Cálcio não-diidropiridínicos (Diltiazem/Verapamil) devem ser evitados pelo efeito inotrópico negativo.*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1. Metoprolol (Tartarato) (Seloken®)5 mgIVAmpola (5mg/5mL). Sem diluição.Em 1-2 minPode repetir a cada 5 min até máx 15 mg. Monitorar PA a cada dose.
    2. Apixabana (Eliquis®)5 mgVOComprimido 5mg.12/12hIniciar IMEDIATAMENTE. Dose plena (não preenche critérios para redução para 2,5mg).
    *Resgate:* Digoxina (Lanoxin®)0,25 a 0,5 mgIVAmpola (0,5mg/2mL). Diluir em 10mL SF 0,9%.Lento (10 min)2ª linha se hipotensão com betabloqueador ou refratariedade.

    Estratégia Definitiva

  • Controle de Ritmo (Cardioversão):
  • Critérios de contraindicação atual: Tempo de evolução > 48h (1 mês). Risco altíssimo de AVC se cardiovertido neste momento.
  • Plano A (Precoce): Realizar Ecocardiograma Transesofágico (ETE). Se ausência de trombo $\rightarrow$ Cardioversão Elétrica (CVE) sincronizada (50-100J).
  • Plano B (Tardio): Anticoagulação terapêutica por 3 a 4 semanas $\rightarrow$ CVE eletiva.
  • Terapia Curativa:
  • Estudo Eletrofisiológico (EEF) + Ablação do Istmo Cavotricuspídeo: É o tratamento definitivo de escolha (Classe I) para Flutter Atrial típico, com taxa de sucesso > 90% e prevenção de recorrências e taquimiopatia.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Redução da FC para < 110 bpm (controle leniente) com melhora da dispneia.
  • Sinais de falha/piora: Hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg), rebaixamento do nível de consciência, dor torácica isquêmica. Estes são sinais de instabilidade e indicam Cardioversão Elétrica Sincronizada de urgência, independentemente do tempo de evolução.
  • Escalonamento: Transição para Betabloqueador VO (ex: Succinato de Metoprolol 50mg 1x/dia) assim que a FC estiver controlada na fase aguda.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE CONDUTA (TEMPO-DEPENDENTE): NUNCA realize cardioversão elétrica ou química neste momento sem ETE prévio ou 3 semanas de anticoagulação. O risco de AVC isquêmico embólico é iminente.
  • ⚠️ ALERTA DE CAIXA PRETA (FDA) - APIXABANA: A descontinuação prematura aumenta o risco de eventos trombóticos. Há risco de hematoma espinhal/epidural se o paciente for submetido a punção lombar ou anestesia neuroaxial.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Enfermaria Clínica ou Cardiológica. O paciente não tem critérios para UTI no momento, pois está hemodinamicamente estável, mas necessita de monitorização contínua até o controle da FC.
  • Especialista: Acionar Cardiologia/Eletrofisiologia durante a internação para programação de ETE e possível ablação.
  • Reavaliação: Monitorar FC, PA e padrão respiratório a cada 1 hora após a dose de ataque do betabloqueador.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Flutter atrial típico (istmo-dependente) com condução 2:1 — frequência ventricular 150bpm (clássica), necessita anticoagulação (mesmos critérios de FA) e controle de frequência/ritmo

    Diferenciais esperados:
    • FA com resposta ventricular regular
    • Taquicardia atrial com condução 2:1
    • TSV com condução 2:1

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: