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Fratura de colo femoral Garden IV em idosa com osteoporose e ICC — risco cirúrgico-anestésico elevado — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente feminina, 68 anos, ICC NYHA II, osteoporose, em uso de carvedilol 12.5mg 2x/d, furosemida 40mg/d e alendronato 70mg/semana. Tropeçou no tapete e caiu da própria altura. Dor intensa em quadril direito, encurtamento e rotação externa do MID, incapacidade de deambulação. PA 150x85, FC 90, FR 18, SpO2 96%, T 36.5°C, Glasgow 15. Raio-X confirma fratura de colo femoral Garden IV à direita. Hb 10.5, plaquetas 180.000, INR 1.0, creatinina 1.4, K+ 3.8. ECG com sobrecarga de VE e ESV isoladas.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente feminina, 68 anos, com ICC NYHA II e osteoporose, apresentando queda da própria altura com dor, encurtamento e rotação externa do MID. Hemodinamicamente estável, porém com disfunção renal basal (Cr 1.4) e anemia leve (Hb 10.5). Imagem confirma fratura de colo femoral à direita, Garden IV (desvio completo).

Hipótese Diagnóstica Principal

Fratura de Colo Femoral à Direita (Garden IV) — Confiança: 100%

  • Justificativa: Apresentação clínica clássica (encurtamento e rotação externa do membro) associada à confirmação radiográfica inquestionável. A classificação de Garden IV indica fratura com desvio completo, o que interrompe o suprimento sanguíneo retinacular para a cabeça do fêmur, elevando o risco de necrose avascular a quase 100%.

    • Diagnósticos Diferenciais

    A fratura está confirmada, portanto o raciocínio de exclusão (Rule Out) deve focar na causa da queda e em lesões associadas, ordenados do mais letal ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Síncope Cardiogênica (Arritmia/Isquemia)40%Idade, ICC prévia, ESV no ECG. Quedas em idosos frequentemente têm causa médica.Relato de "tropeço" (mecânico), Glasgow 15, hemodinâmica estável.
    2TCE Oculto / Hematoma Subdural20%Queda da própria altura em idosa.Glasgow 15, ausência de relato de trauma craniano direto.
    3Fratura Patológica (Metástase)10%Idade, fratura com trauma de baixa energia.Paciente já possui diagnóstico de osteoporose (causa mais provável).
    Não Esqueça: Em idosos cardiopatas, NUNCA assuma que uma queda foi puramente mecânica ("tropeçou no tapete") sem antes descartar causas médicas (síncope arritmogênica, IAM silencioso, TIA/AVC).

    Confirmação Diagnóstica e Avaliação Pré-Operatória

    Critérios Clínicos

  • Risco Cirúrgico (Índice de Lee Modificado): Paciente possui ICC (1 ponto) = Risco intermediário para complicações cardiovasculares maiores.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Glicemia Capilar: Descartar hipoglicemia como causa da queda.
  • US-POC (POCUS): Avaliação de volemia (VCI) e função biventricular basal devido à ICC, auxiliando no manejo hídrico pré-operatório.

    • Laboratoriais e Imagem:

    O pedido estruturado foi gerado no sistema. Foco na otimização pré-operatória:

  • Tipagem Sanguínea + Prova Cruzada: Reservar 2 CH (cirurgia ortopédica de grande porte em paciente já com Hb 10.5).
  • Troponina Ultrassensível: Descartar IAM tipo 2 ou isquemia como causa da queda.
  • Ureia, Creatinina e Eletrólitos: Avaliar função renal (Cr 1.4) para cálculo de Clearance e ajuste de doses.
  • Radiografia de Tórax (PA e Perfil): Avaliação de congestão pulmonar basal (ICC).

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização contínua (FC, PA, SpO2). Manter SpO2 > 94% (atualmente 96%, sem necessidade de O2).
  • Acesso Venoso: 1 a 2 acessos periféricos calibrosos (18G ou 20G).
  • Posicionamento: Repouso absoluto no leito. Posição de conforto com coxins. NÃO utilizar tração esquelética ou cutânea em fraturas de colo femoral (não traz benefício e aumenta dor/lesão de pele).
  • Dieta: Jejum absoluto (NPO) imediato visando abordagem cirúrgica precoce.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    O foco inicial é a Analgesia Multimodal e prevenção de delirium.

    ⚠️ ALERTA: AINEs (Cetoprofeno, Diclofenaco, Ibuprofeno) são CONTRAINDICADOS devido à idade, ICC e disfunção renal basal (Cr 1.4).

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª Linha: Dipirona (Novalgina®)1g (2mL)IVDiluir em 10mL AD ou SF 0,9%Em 3-5 minBase da analgesia. Evitar se alergia.
    1ª Linha: Bloqueio Regional (Bupivacaína 0,5% s/ vaso)20-30mLSC/FásciaInjeção guiada por USGBolus únicoPadrão-ouro (Bloqueio do Compartimento da Fáscia Ilíaca - BCFI). Reduz necessidade de opioides e risco de delirium.
    Resgate: Morfina (Dimorf®)2mgIVDiluir 1 amp (10mg/1mL) em 9mL AD (fica 1mg/mL). Fazer 2mL.LentoTitular a cada 10 min se dor refratária. Risco de depressão respiratória e retenção urinária.
    Alternativa: Fentanil (Fentanil®)25-50 mcgIVPuro ou diluídoLentoMelhor perfil hemodinâmico que a morfina na ICC.

    Estratégia Definitiva

  • Procedimento: Artroplastia de Quadril (Parcial ou Total, a depender da demanda funcional prévia da paciente).
  • Critérios de Indicação: Fratura de colo femoral com desvio (Garden III e IV) em idosos. A fixação interna (parafusos) tem altíssima taxa de falha e necrose avascular neste cenário.
  • Janela Terapêutica: A cirurgia deve ocorrer idealmente nas primeiras 24 a 48 horas após a admissão. Atrasos > 48h aumentam exponencialmente a mortalidade em 1 ano, risco de TVP/TEP, pneumonia e lesão por pressão.
  • Manejo das Medicações Crônicas (Preparo Pré-Op):
  • Carvedilol: MANTER. A suspensão abrupta de betabloqueadores aumenta o risco de isquemia perioperatória.
  • Furosemida: SUSPENDER na manhã da cirurgia para evitar hipovolemia, hipotensão na indução anestésica e piora da LRA.
  • Alendronato: Suspender durante a internação (risco de esofagite em pacientes acamados).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: Escala visual de dor (EVA) < 4; paciente confortável; estabilidade hemodinâmica.
  • Sinais de Piora: Confusão mental/agitação (Delirium hiperativo), taquicardia inexplicada, queda de saturação, oligúria (< 0.5 mL/kg/h).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O tempo até a cirurgia é o principal preditor de sobrevida. Não atrase a cirurgia para "compensar" exames que não mudarão a conduta imediata.
  • ⚠️ ALERTA RENAL: Paciente possui Cr 1.4. Garantir hidratação basal cuidadosa (evitando congestão pela ICC) e evitar nefrotóxicos.
  • ⚠️ PROFILAXIA DE TVP: Iniciar profilaxia mecânica (compressão pneumática intermitente) imediatamente. A profilaxia química (Enoxaparina) deve ser coordenada com a equipe cirúrgica/anestésica (geralmente iniciada 12h após a cirurgia).

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Enfermaria Ortopédica ou Unidade de Cuidados Intermediários (Semi-UTI) devido à ICC e necessidade de monitorização rigorosa de balanço hídrico.
  • Especialistas:
  • Acionar Ortopedia imediatamente para programação cirúrgica.
  • Acionar Cardiologia / Clínica Médica para co-manejo e avaliação de risco cirúrgico (otimização da ICC).
  • Reavaliação: Monitorar débito urinário, nível de consciência (CAM-ICU para delirium) e controle álgico a cada 4 horas.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Fratura de colo femoral Garden IV em idosa com osteoporose e ICC — risco cirúrgico-anestésico elevado

    Diferenciais esperados:
    • Fratura patológica por metástase
    • Fratura transtrocanteriana
    • Fratura periprotética

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: