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Fratura exposta de tíbia Gustilo II-IIIA com síndrome compartimental iminente — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem 25 anos, motociclista, colisão lateral com impacto direto em perna direita. Glasgow 15. PA 120x80 mmHg, FC 100bpm. Deformidade angular em terço médio da perna direita. Ferida de 4cm com exposição óssea e contaminação por terra. Edema tenso em compartimento anterior e lateral da perna. Dor desproporcional à palpação passiva dos compartimentos. Pulso pedioso palpável, mas fraco. Sensibilidade reduzida no 1o espaço interdigital (nervo fibular profundo). Dor à dorsiflexão passiva do pé. Solicita classificação de Gustilo e sinais de síndrome compartimental.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem, 25 anos, vítima de trauma de alta energia (motocicleta), hemodinamicamente estável, apresentando fratura exposta de perna direita com contaminação grosseira (terra) e sinais clínicos clássicos e avançados de isquemia tecidual compressiva.

Hipótese Diagnóstica Principal

Fratura Exposta de Tíbia/Fíbula associada à Síndrome Compartimental Aguda — Confiança: 99%

  • Justificativa: O paciente apresenta a tríade clássica e precoce da síndrome compartimental (dor desproporcional, dor ao estiramento passivo e compartimento tenso), evoluindo com sinais de isquemia nervosa (déficit do nervo fibular profundo) e comprometimento arterial incipiente (pulso pedioso fraco).

    • Resposta Direta: Classificação de Gustilo-Anderson

    A lesão classifica-se como Grau III (provável IIIA ou IIIB, a depender da viabilidade de cobertura cutânea no intraoperatório).

  • Por que não é Grau II? Embora a ferida tenha 4cm (o que isoladamente sugeriria Grau II), a presença de contaminação por terra (ambiente rural/sujo) e o mecanismo de alta energia reclassificam automaticamente a lesão para o Grau III, exigindo cobertura antibiótica ampliada.

    • Resposta Direta: Sinais de Síndrome Compartimental (Os 6 "P"s)

    O diagnóstico é eminentemente CLÍNICO. O paciente apresenta os achados mais sensíveis:

    1. Pain (Dor): Desproporcional à lesão e refratária a analgésicos (Presente).

    2. Pain on passive stretch (Dor ao estiramento passivo): É o sinal clínico mais sensível e precoce. A dor à dorsiflexão passiva indica sofrimento do compartimento posterior profundo; a dor à flexão plantar indicaria sofrimento do compartimento anterior (Presente).

    3. Paresthesia (Parestesia/Déficit neurológico): O nervo fibular profundo cruza o compartimento anterior. A redução de sensibilidade no 1º espaço interdigital é o sinal neurológico sentinela (Presente).

    4. Palpation (Palpação tensa): Compartimento com consistência de "madeira" (Presente).

    5. Pallor (Palidez) / Pulselessness (Ausência de pulso): Sinais muito tardios. A presença de pulso pedioso fraco indica que a pressão intracompartimental está se aproximando da pressão arterial sistólica. A isquemia irreversível é iminente.

    Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Lesão Arterial Direta (Art. Poplítea/Tibial)30%Pulso pedioso fraco, trauma de alta energia.Edema tenso e dor ao estiramento sugerem compressão (compartimental) e não apenas transecção.
    2Lesão de Nervo Periférico Isolada10%Déficit no 1º espaço interdigital.Não explica o edema tenso, dor desproporcional e pulso fraco.
    Não Esqueça: A presença de pulso NÃO descarta Síndrome Compartimental. A pressão necessária para colapsar a microcirculação capilar e causar necrose muscular (aprox. 30-40 mmHg) é muito menor que a pressão arterial sistólica necessária para abolir o pulso.

    Confirmação Diagnóstica

    Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    *Nota: Nenhum exame deve atrasar a ida ao centro cirúrgico.*

    Imediatos (beira-leito):

  • Radiografia de Perna Direita (AP e Perfil): Para planejamento ortopédico.

    • Laboratoriais: (Pedido gerado no sistema com códigos TUSS)

  • CPK (Creatinofosfoquinase) e Creatinina: Rastreio obrigatório de rabdomiólise e risco de Necrose Tubular Aguda (NTA) por mioglobinúria.
  • Hemograma, Coagulograma, Tipagem Sanguínea: Preparo pré-operatório de urgência.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Descompressão Externa: Remover IMEDIATAMENTE qualquer curativo, tala, gesso ou roupa que esteja sobre a perna.
  • Posicionamento Crítico: Manter o membro ESTRITAMENTE AO NÍVEL DO CORAÇÃO.
  • ⚠️ *NÃO ELEVE O MEMBRO:* A elevação reduz a pressão de perfusão arterial e agrava a isquemia tecidual.
  • Acionamento: Chamar Ortopedia/Traumatologia em caráter de EMERGÊNCIA (código vermelho).
  • Jejum: NPO imediato para centro cirúrgico.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    *Diretriz: ATLS 10ª Ed / Protocolos de Fratura Exposta. A contaminação por terra exige cobertura para Clostridium.*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Cefazolina (Kefazol®)2gIVDiluir em 100mL SF 0,9%ImediatoCobertura Gram-positivos (1ª linha).
    Gentamicina (Garamicina®)5 mg/kgIVDiluir em 100mL SF 0,9%ImediatoCobertura Gram-negativos (Dose única diária).
    Penicilina G Cristalina2 a 4 milhões UIIVDiluir em 100mL SF 0,9%ImediatoCobertura para anaeróbios (*Clostridium*). *Alternativa: Metronidazol 500mg IV.*
    Morfina (Dimorf®)2 a 4 mgIVDiluir 1 amp (10mg/1mL) em 9mL AD (1mg/mL)ImediatoTitular a cada 5-10 min até alívio da dor.
    Vacina dT (Tétano)0,5 mLIMPronto uso (Deltoide)Na admissãoAtualização do esquema vacinal.
    IGHAT (Imunoglobulina)250 UIIMPronto uso (Glúteo)Na admissãoObrigatório devido à ferida suja/terra.

    Estratégia Definitiva

  • Procedimento: Fasciotomia Descompressiva de Urgência + Desbridamento + Fixação Externa.
  • Critérios de indicação: Diagnóstico clínico de síndrome compartimental aguda. Não é necessário medir a pressão intracompartimental se a clínica for clássica como neste caso.
  • Técnica: Incisão dupla (anterolateral e posteromedial) para liberar os 4 compartimentos da perna. Lavagem copiosa (> 9 litros de soro) devido à contaminação por terra.
  • Janela terapêutica: ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A fasciotomia deve ser realizada idealmente em < 6 horas do início da isquemia. Após 8-12 horas, o dano muscular e nervoso torna-se irreversível.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Retorno da perfusão capilar, alívio imediato da dor após a fasciotomia, palpação de pulso pedioso cheio.
  • Sinais de falha/piora: Urina escura (cor de coca-cola) indicando mioglobinúria grave; piora da função renal.
  • Escalonamento: Se mioglobinúria confirmada → Hidratação venosa agressiva (alvo de diurese > 100 mL/h) e alcalinização da urina (se necessário) para proteger os rins.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Centro Cirúrgico IMEDIATO → Pós-operatório em UTI (devido ao risco de rabdomiólise e necessidade de monitorização intensiva).
  • Especialista: Ortopedia/Traumatologia (imediato) e Cirurgia Plástica (posterior, para fechamento da fasciotomia/retalhos).
  • Reavaliação: Monitorar débito urinário, CK e função renal a cada 6 horas nas primeiras 24h.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos do ATLS (10ª Ed) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Fratura exposta de tíbia Gustilo II-IIIA com síndrome compartimental iminente

    Diferenciais esperados:
    • Lesão vascular associada (artéria tibial anterior)
    • Lesão de nervo fibular
    • Fratura de fíbula associada

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: