Fratura pélvica instável (APC III / open book) com choque hemorrágico refratário — Caso Residente
Apresentação Clínica
Homem 48 anos, atropelado por veículo a 60km/h com impacto direto sobre pelve e membros inferiores. Glasgow 15, PA 75x40 mmHg, FC 140bpm, FR 24irpm, SpO2 95%, T 35,5°C. Instabilidade pélvica à compressão AP e lateral. Hematoma perineal extenso. Sangue no meato uretral. Toque retal: próstata elevada. FAST: líquido em pelve. RX pelve AP: fratura do anel pélvico tipo C (APC III) com diástase de sínfise púbica > 5cm e fratura sacroilíaca posterior. Lençol pélvico aplicado. Após 2L cristaloide + 2CH: PA 80x50 mmHg. Lactato 6,2 mmol/L. Solicita protocolo de hemorragia pélvica.
Síntese do Caso
Homem, 48 anos, vítima de trauma contuso de alta energia (atropelamento), apresentando choque hemorrágico Classe IV refratário à ressuscitação volêmica inicial (2L cristaloide + 2 CH). Apresenta fratura pélvica instável grave (APC III), sinais clínicos de lesão de uretra posterior e indícios de instalação da tríade letal (hipotermia 35,5°C e hiperlactatemia 6,2 mmol/L).
Hipótese Diagnóstica Principal
Choque Hemorrágico por Fratura Pélvica Instável (APC III) — Confiança: 99%
Diagnósticos Diferenciais e Lesões Associadas
| # | Diagnóstico | Confiança | Achados que Favorecem | Achados que Afastam |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Lesão de Uretra Posterior | 95% | Sangue no meato, hematoma perineal, próstata elevada ao toque, fratura APC III. | Nenhum. |
| 2 | Hemorragia Intra-abdominal | 60% | FAST pélvico positivo (pode ser sangue intraperitoneal ou hematoma retroperitoneal roto). | FAST abdominal superior (não relatado) negativo reduziria a chance. |
| 3 | Coagulopatia do Trauma | 90% | Choque prolongado, lactato 6,2, hipotermia (35,5°C). | Exames laboratoriais pendentes (TEG/ROTEM). |
Não Esqueça: A administração prévia de 2L de cristaloides (acima do recomendado atualmente de 1L) agrava a hemodiluição, a hipotermia e a coagulopatia, acelerando a Tríade Letal.
Confirmação Diagnóstica
Critérios Clínicos
Exames Complementares (Prioridade)
Imediatos (beira-leito): Gasometria arterial (avaliar pH, BE, Cálcio iônico), Tromboelastografia (TEG/ROTEM) se disponível, Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada.
Imagem: ⚠️ NÃO encaminhar para Tomografia Computadorizada. Paciente instável hemodinamicamente com fonte de sangramento identificada deve ir direto para intervenção.
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Conduta Terapêutica: Protocolo de Hemorragia Pélvica
Medidas Imediatas (Tempo 0)
Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| Ácido Tranexâmico (TXA) (Transamin®) | 1g | IV | Diluir em 100mL SF 0,9% | Correr em 10 min | Fazer se < 3h do trauma. Seguir com 1g IV em infusão contínua por 8h. |
| Cloreto de Cálcio 10% | 1g (1 ampola = 10mL) | IV | Puro ou diluído em 50mL SF 0,9% | Correr em 5 min | Fazer a cada 4 bolsas de sangue transfundidas (previne hipocalcemia pelo citrato). |
| Fibrinogênio (Haemocomplettan®) | 2 a 3g | IV | Conforme fabricante | Correr em 10-15 min | Se TEG/ROTEM mostrar deficiência ou fibrinogênio < 150 mg/dL. |
Estratégia Definitiva (Intervenção Imediata)
Como o paciente é um *não respondedor* com fratura pélvica grave, a intervenção mecânica é mandatória. Acionar Cirurgia Geral/Trauma, Ortopedia e Urologia.
1. Empacotamento Pélvico Pré-peritoneal (PPP) + Fixação Externa:
2. Angioembolização Pélvica:
3. REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta):
4. Manejo Urológico:
Avaliação de Resposta
Alertas Críticos
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Disposição e Acompanhamento
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Fratura pélvica instável (APC III / open book) com choque hemorrágico refratário
- Lesão de vasos ilíacos
- Lesão de bexiga extraperitoneal
- Lesão uretral posterior