Fratura transtrocantérica do fêmur direito — Caso Estudante
Apresentação Clínica
Mulher 67 anos, portadora de osteoporose em uso de alendronato, queda da própria altura sobre quadril direito há 2 horas. Dor em quadril direito, membro inferior direito encurtado e em rotação externa. Incapaz de elevar membro. PA 135x80 mmHg, FC 90bpm, FR 18irpm, SpO2 97%. Sem outros pontos dolorosos. RX pelve AP + lateral do quadril: fratura transtrocantérica do fêmur direito (classificação AO 31-A2). Hb 11,5 g/dL, Cr 0,9 mg/dL, INR 1,0. ECG: ritmo sinusal. Solicita manejo inicial e planejamento cirúrgico.
Síntese do Caso
Mulher de 67 anos, portadora de osteoporose, vítima de trauma de baixa energia (queda da própria altura) com quadro clínico clássico (encurtamento e rotação externa) e radiográfico de fratura transtrocantérica do fêmur direito. Classificação AO 31-A2 (padrão instável). Paciente encontra-se hemodinamicamente estável, sem disfunção renal, coagulopatia ou anemia grave no momento.
Hipótese Diagnóstica Principal
Fratura Transtrocantérica do Fêmur Direito (AO 31-A2) — Confiança: 100%
Diagnósticos Diferenciais (Causa da Queda)
Embora a fratura esteja confirmada, em idosos é mandatório investigar a *causa* da queda (Rule Out de eventos agudos):
| # | Diagnóstico | Confiança | Achados que Favorecem | Achados que Afastam |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Síncope Cardiogênica / Arritmia | 15% | Idade, risco cardiovascular implícito. | ECG em ritmo sinusal, PA normal. |
| 2 | Acidente Vascular Encefálico (AVE) | 10% | Idade. | Ausência de relato de déficit motor prévio à queda. |
| 3 | Hipotensão Ortostática / Mecânica | 70% | História clássica de tropeço ou tontura postural em idosos. | Ausência de pródromos relatados. |
Não Esqueça: Fratura Patológica por lesão lítica secundária (metástase, mieloma múltiplo). Apesar da osteoporose prévia, deve-se avaliar ativamente o RX em busca de falhas ósseas atípicas no fêmur proximal.
Confirmação Diagnóstica e Preparo
Exames Complementares (Pré-operatório Imediato)
A paciente já possui exames basais excelentes (Hb 11.5, Cr 0.9, INR 1.0, ECG normal). Faltam apenas exames para segurança cirúrgica:
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Conduta Terapêutica
Medidas Imediatas (Tempo 0)
Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)
O foco é analgesia multimodal poupadora de opioides para evitar *delirium* no idoso. O padrão-ouro para controle da dor nesta fase é o Bloqueio Regional.
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| Dipirona (Novalgina®) | 1g (2mL) 6/6h | IV | Diluir em 10mL AD | 3-5 min | Analgesia de base. |
| Morfina (Dimorf®) | 2 a 4mg | IV | Diluir 1 amp (10mg/1mL) em 9mL AD (1mg/mL) | Lento | Resgate para dor intensa (EVA > 7). Titular a cada 10 min se necessário. |
| Ondansetrona (Vonau®) | 4mg 8/8h | IV | Sem diluição | Lento | Profilaxia de náuseas induzidas por opioides. |
| Enoxaparina (Clexane®) | 40mg 1x/dia | SC | Seringa preenchida | - | Profilaxia de TEV. Iniciar 12h após admissão. Suspender 12h antes da cirurgia. |
Procedimento de Escolha (Beira-leito): Bloqueio do Compartimento da Fáscia Ilíaca (FIB) ou Bloqueio do Nervo Femoral guiado por USG. Utilizar Ropivacaína 0,2% ou Bupivacaína 0,25% (20-30 mL). Reduz drasticamente a necessidade de opioides sistêmicos.
Estratégia Definitiva (Planejamento Cirúrgico)
Avaliação de Resposta
Alertas Críticos
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Disposição e Acompanhamento
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), incluindo protocolos da AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) para fraturas do quadril em idosos, e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Fratura transtrocantérica do fêmur direito
- Fratura do colo do fêmur
- Fratura subtrocantérica
- Fratura patológica por metástase