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Fratura transtrocantérica do fêmur esquerdo — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Mulher de 82 anos, queda da própria altura há 1 hora, dor intensa em quadril esquerdo com impotência funcional e encurtamento do membro. Rx de pelve AP mostra fratura transtrocantérica do fêmur esquerdo classificação AO 31-A2. Sem outros traumas. PA 140/85, FC 88, Glasgow 15, Hb 11.2. Paciente em uso de alendronato e cálcio.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher de 82 anos, com antecedente de osteoporose, apresentando queda da própria altura há 1 hora. Evolui com dor intensa, encurtamento e impotência funcional do membro inferior esquerdo. Hemodinamicamente estável no momento. Radiografia confirma fratura transtrocantérica do fêmur esquerdo (AO 31-A2).

Hipótese Diagnóstica Principal

Fratura Transtrocantérica de Fêmur Esquerdo (Classificação AO 31-A2) — Confiança: 100%

Justificativa: O quadro clínico de encurtamento e rotação externa associado à dor após trauma de baixa energia em paciente idosa é clássico. A radiografia já confirmou o diagnóstico. A classificação AO 31-A2 indica uma fratura pertrocantérica multifragmentar, considerada instável, com acometimento da parede posteromedial (pequeno trocanter).

Diagnósticos Diferenciais e Fatores a Descartar (Rule Out)

Como a fratura já está confirmada, o foco diagnóstico deve ser a causa da queda e lesões associadas:

#	Condição a Descartar	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Síncope Cardiogênica / Arritmia	40%	Idade avançada, queda súbita.	Ausência de relato de pródromos ou perda de consciência (a confirmar na anamnese).
2	Choque Hemorrágico Oculto	30%	Fraturas de fêmur proximal podem acumular 1 a 1,5L de sangue no coxim muscular.	PA 140/85 e FC 88 (estável no momento), Hb inicial razoável (11.2).
3	Fraturas de Membros Superiores	20%	Mecanismo de defesa na queda (apoio com as mãos).	Exame físico primário sem outros traumas relatados.

Não Esqueça: Em idosos, uma queda da própria altura nunca deve ser tratada apenas como um evento mecânico até que se comprove o contrário. Investigue ativamente infecções ocultas (ITU, pneumonia), distúrbios hidroeletrolíticos ou eventos cardiovasculares/neurológicos prévios à queda.

Confirmação Diagnóstica e Preparo Pré-Operatório

O diagnóstico ortopédico está selado. O foco agora é o Risco Cirúrgico e Planejamento.

*(O pedido médico estruturado com os exames abaixo já foi gerado no sistema).*

Exames Complementares Imediatos

Imagem: Radiografia de Quadril Esquerdo em Perfil Cirúrgico (*Cross-table*) para planejamento do implante ortopédico. Radiografia de Tórax PA/Perfil (avaliação pré-operatória).

Laboratoriais: Hemograma completo (monitorar queda de Hb), Coagulograma (TAP/RNI, TTPA), Ureia, Creatinina, Na+, K+.

Banco de Sangue: Tipagem Sanguínea ABO/Rh + Prova Cruzada (Reserva de 2 Concentrados de Hemácias).

Cardiológico: ECG de 12 derivações na beira do leito.

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Conduta Terapêutica

1. Medidas Imediatas (Tempo 0)

Dieta: Jejum absoluto imediato (NPO) visando abordagem cirúrgica precoce.

Acesso e Fluidos: Acesso venoso periférico calibroso (18G ou 20G). Manter hidratação basal com Ringer Lactato ou SF 0,9% (cautela com volume para evitar congestão, iniciar com 500mL se sinais de desidratação).

Posicionamento: Repouso no leito. Evitar tração cutânea pesada rotineira (não traz benefício comprovado para alívio da dor em fraturas transtrocantéricas e pode lesar a pele frágil do idoso); manter o membro apoiado em coxins na posição de maior conforto.

Monitorização: Sinais vitais contínuos, atenção especial à FC e PA (risco de sangramento contínuo para o compartimento da coxa).

2. Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

O pilar inicial é a Analgesia Multimodal com poupadores de opioides para reduzir o risco de *Delirium* (altamente prevalente nesta faixa etária).

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Dipirona (Novalgina®)	1g	IV	Diluir em 10mL AD ou SF 0,9%	Em 3-5 min	1ª linha basal. CI: Alergia.
Morfina (Dimorf®)	2 a 4mg	IV	Diluir 1 amp (10mg/1mL) em 9mL SF 0,9% (fica 1mg/mL). Fazer 2 a 4 mL.	Lento (5 min)	Resgate para dor intensa. Titular a cada 10 min. Risco de depressão respiratória e delirium.
Ondansetrona (Vonau®)	4mg	IV	Sem diluição (direto)	Em 2 min	Prevenção de náuseas induzidas pelo opioide.

🌟 PADRÃO-OURO NA EMERGÊNCIA (Recomendação AAOS/NICE):

Bloqueio do Compartimento da Fáscia Ilíaca (BCFI) guiado por USG.

- Fármaco: Ropivacaína 0,2% ou Bupivacaína 0,25% (sem vasoconstritor).

- Volume: 30 a 40 mL injetados no plano fascial.

- Benefício: Promove analgesia profunda, reduz drasticamente a necessidade de opioides sistêmicos, diminui o risco de delirium e facilita a mobilização para exames e higiene. Deve ser executado pelo emergencista, anestesista ou ortopedista na admissão.

3. Estratégia Definitiva

Procedimento: Tratamento Cirúrgico.

Técnica de Escolha: Para fraturas instáveis (AO 31-A2), o padrão-ouro atual é a fixação com **Haste Cefalomedular (PFN - *Proximal Femoral Nail*)**. O parafuso deslizante de quadril (DHS) tem maior taxa de falha neste padrão específico de fratura.

Janela Terapêutica: A cirurgia deve ser realizada idealmente nas primeiras 24 a 48 horas após a admissão. Atrasos > 48h estão diretamente associados ao aumento exponencial da mortalidade em 30 dias e 1 ano.

Profilaxia de TEV: Enoxaparina (Clexane®) 40mg SC 1x/dia. *Atenção:* O momento de início (pré ou pós-operatório) deve ser alinhado com a equipe cirúrgica e anestésica devido ao risco de sangramento e bloqueio neuroeixo. Medidas mecânicas (compressão pneumática intermitente) devem ser iniciadas imediatamente.

4. Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso: Escala de dor (EVA) < 4; ausência de confusão mental aguda (Delirium); estabilidade hemodinâmica mantida.

Sinais de Piora (Red Flags): Taquicardia inexplicada, hipotensão, palidez e sudorese (sugerem expansão do hematoma da fratura com choque hemorrágico); rebaixamento do sensório.

Reavaliação: Checar sinais vitais e nível de consciência a cada 2 horas até a transferência para o centro cirúrgico ou enfermaria.

5. Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O tempo até a cirurgia é o maior preditor de sobrevida. A avaliação de risco cirúrgico (cardiologia/clínica médica) deve ser feita em caráter de urgência, não devendo atrasar o procedimento além de 48h, exceto por condições clínicas agudas descompensadas (ex: IAM com supra, IC descompensada, infecção ativa grave).

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Evite o uso de AINEs (ex: Cetoprofeno, Diclofenaco) nesta paciente devido à idade (82 anos), risco de lesão renal aguda, sangramento gastrointestinal e interferência na consolidação óssea. Evite também Tramadol devido ao alto risco de confusão mental em idosos.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação em Enfermaria de Ortopedia/Traumatologia.

Especialistas a Acionar:

1. Ortopedia: Imediato, para avaliação e agendamento cirúrgico.

2. Clínica Médica / Geriatria (Ortogeriatria): Para otimização clínica pré-operatória rápida e manejo de comorbidades (osteoporose, risco de delirium).

Prevenção Secundária: No pós-operatório, a paciente precisará de revisão do tratamento da osteoporose (já em uso de alendronato, avaliar adesão ou falha terapêutica) e medidas de prevenção de quedas.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos da AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) e NICE, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Fratura transtrocantérica do fêmur esquerdo

Diferenciais esperados:

Fratura do colo femoral
Fratura subtrocantérica
Fratura patológica por metástase

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

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